Současné trendy v oblasti klinické psychologie

V tomto článku jsou popsána vybraná aktuální témata, jimiž se obor klinické psychologie v současné době zabývá. Článek pojednává nejprve o současných trendech v diagnostice duševních poruch, poté o trendech v terapii, a nakonec o trendech ve výzkumu spolu s krátkým představením některých aktuálních výzkumných témat či oblastí.

Trendy v diagnostice

Novinky na úrovni klasifikace diagnóz duševních poruch a onemocnění

Od ledna roku 2022 vstoupila v platnost jedenáctá revize Mezinárodní klasifikace nemocí: MKN-11 (angl. ICD-11) a započalo tak pětileté přechodné období. Publikace první české verze MKN-11 by měla proběhnout ve druhé polovině roku 2022. MKN je klasifikační manuál všech známých somatických i duševních onemocnění a je vydáván Světovou zdravotnickou organizací (World Health Organization, WHO). Doposud mezinárodně platná verze nese označení MKN-10 platí od roku 1992 a je užívána ve více než 150 zemích, což ji činí světově nejrozšířenější klasifikací nemocí.

Při vývoji kapitoly o duševním, behaviorálním a neurovývojovém zdraví v MKN-11 byl zvláštní důraz kladen na klinickou užitečnost a globální použitelnost diagnostického systému. Výsledkem má být klasifikační systém poskytující členským státům WHO (Světové zdravotnické organizace) a zdravotnickým profesionálům lepší nástroj pro snižování rozdílů v léčbě duševního zdraví a také pro celosvětové snížení zátěže v souvislosti s diagnostickým procesem v oblasti klinické psychologie a psychiatrie. Nová klasifikace má odrážet pokrok, ke kterému došlo ve vědecké nosologii – dle předsedů některých pracovních skupin, které se podílely na tvorbě nové klasifikace, Dana J. Steina a Geoffrey M. Reeda (2020), vznikl klasifikační systém, který je spolehlivější, má lepší diagnostickou validitou a větší klinickou užitečnost. To se projeví např. větším množstvím základních skupin diagnóz duševních onemocnění, které jsou opřené o vědecké důkazy o etiologii a léčbě; možností diagnostikovat jednotlivá onemocnění bez vázanosti na chronologický věk pacienta apod.

MKN-11 byla dokončena v roce 2018, přijata v roce 2019 a nyní je překládána a čeká se na její celosvětovou implementaci v roce 2022. Český překlad nyní (léto 2021) ještě není dokončen.

WHO vyvinula také novou verzi příručky s názvem Clinical descriptions and diagnostic guidelines (CDDG), která zahrnuje klinické popisy diagnóz a diagnostické pokyny. Nebyla však dosud zveřejněna. Stejnojmenná příručka pro MKN-10 je také známá jako "Blue Book", tedy „modrá kniha“ a obsahuje rozšířené definice a diagnostická kritéria pro duševní poruchy, zatímco kapitoly o duševních poruchách přímo v MKN-10 a MKN-11 obsahují pouze krátká shrnutí.

Odlišnosti ve struktuře a principech klasifikace

Zatímco v MKN-10 bylo pro psychiatrická onemocnění vyhrazeno označení písmenem F00-F99 a název Poruchy duševní a poruchy chování, v nové klasifikaci se pro tuto skupinu poruch bude užívat název Duševní, behaviorální a neurovývojové poruchy (Mental, behavioural or neurodevelopmental disorders) a kódové označení 06, tedy už se nebude pracovat s označením „F“. Celkem bude tato kapitola obsahovat 20 diagnostických skupin či uskupení (angl. „groupings“; označujeme je v tomto článku také jako kategorie či třídy duševních poruch), které jsou obvykle členěny do užších podskupin (které zde nazýváme též jako subkategorie), do nichž spadají jednotlivé dílčí diagnózy.

Zcela se mění kódovací struktura, její hlavní principy jsou následující: kapitoly jsou číslovány arabskými číslicemi, ne římskými jako dosud. Kategorie mají nyní 4 znaky a existují další 2 úrovně podkategorií. Hierarchie názvů kapitol bude v českém jazyce následující: Název kapitoly; název podkapitoly; název oddílu; název pododdílu; název konkrétní položky. Kódy mají nyní na druhé pozici písmeno, což je odlišuje od kódů v MKN-10. První znak kódu odkazuje na číslo kapitoly; může to být číslo nebo písmeno. Při popisu náhodného vztahu mezi podmínkami v názvu kódu je upřednostňovaný výraz „due to“ („kvůli“) a při popisu souběhu dvou podmínek v kódovém názvu je upřednostňovaný výraz „associated with“ („spojený s“).

Dílčí diagnózy v kapitole duševních a neurovývojových poruch jsou tedy vždy označeny kódem, který začíná číslem 6, za ním následují dva znaky (písmeno a číslice), které společně určují kategorii, další číslo pak označuje subkategorii a poslední číslo je oddělené tečkou a specifikuje konkrétní diagnózu. Např. kategorie Neurovývojových poruch je značena 6A0, její první podkategorie – vývojové poruchy intelektu (Disorders of intellectual development) nese kód 6A00 a jednotlivé diagnózy jsou označeny kódy 6A00.0 (Disorder of intellectual development, mild), 6A00.1 (Disorder of intellectual development, moderate) a tak dál.

Kódovací struktura v MKN-11 je stabilní, kódy u jednotlivých diagnostických jednotek se tedy nebudou měnit ani po přidání jiných jednotek. Samotná klasifikace bude každoročně aktualizována a na počátku je očekáváno více změn v kapitole „The Extension codes“, tedy rozšiřujících kódů, které mohou být přidávány pouze společně se základními kódy pro detailnější specifikaci daného stavu.

Dále dochází ke změně pořadí jednotlivých diagnostických kategorií, např. neurokognitivní poruchy již nebudou řazeny na začátku, ale naopak na konci. Pořadí se mění i kvůli nově zařazeným diagnostickým jednotkám, které se např. osamostatňují z původních kategorií či diagnostických okruhů v MKN-10 (např. se takto osamostatňují obsedantně-kompulzivní poruchy, disociativní poruchy, poruchy specificky spojené se stresem, parafilické poruchy a řada dalších, viz níže v tomto článku).

V nové klasifikaci se podstatně navyšuje počet hlavních kategorií duševních a behaviorálních poruch. V MKN-10 byl počet kategorií poruch uměle omezen desítkovým systémem kódování zavedeným v klasifikaci, proto v kapitole o duševních poruchách a poruchách chování bylo možné mít maximálně deset hlavních skupin poruch. V důsledku toho byla vytvořena diagnostická seskupení, která nebyla v některých případech založena na klinické užitečnosti nebo vědeckých důkazech (např. úzkostné poruchy jsou v MKN-10 součástí heterogenního seskupení neurotických, stresových a somatoformních poruch, které s ohledem na výzkumná zjištění netvoří zcela jednotnou skupinu). Užití flexibilní alfanumerické kódovací struktury v MKN-11 umožnilo vyvinout širší počet diagnostických kategorií, které lépe odpovídají stávajícím vědeckým poznatkům i potřebám klinické praxe.

V MKN-11 je nově využit celoživotní přístup (lifespan approach), což znamená, že byla odstraněna celá diagnostická kategorie „Poruchy chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a dospívání“ (F9 v MNK-10) a jednotlivé poruchy z této dosavadní kategorie byly rozdistribuovány do již existujících či nově vyčleněných kategorií, s nimiž sdílejí klíčové příznaky a charakteristiky. Například separační úzkostná porucha, původně klasifikovaná jako oddělená porucha s nástupem v dětství a dospívání, tak je přesunuta do kategorie poruch spojených s úzkostí a strachem (kódy 6B0), u nichž není specificky rozlišováno, v kterém věku jedince se vyskytují. Díky této výrazné změně je možné, pokud jsou splněna všechna další kritéria specifická pro dané onemocnění, jednotlivá onemocnění diagnostikovat v různém věku vyšetřovaného jedince. Příručka Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines v MNK-11 poskytuje informace o každé poruše nebo kategorii, součástí charakterizace jednotlivých onemocnění a poruch jsou i údaje popisující rozdíly v manifestaci poruch u dětí a dospívajících i u starších dospělých. Onemocnění, která sdílejí významné klíčové rysy (jako např. v MKN-10 sociální anxiozní porucha u dětí a sociální fobie u dospělých) jsou tak uváděny jako jediná diagnóza, manifestující se různě dle věku jedince.

Další významnou změnou v MKN-11 je větší posun k dimenzionálnímu přístupu. V historii vývoje diagnostických manuálů lze vysledovat odlišné přístupy ke klasifikaci diagnóz duševních poruch. Prvním z nich je kategorický přístup, který předpokládá, že v rámci určité širší kategorie psychických poruch lze vyčlenit víceméně jasně oddělené diagnózy. Podle tohoto přístupu je duševní porucha pouze buď přítomna nebo nepřítomna. Pro diagnostiku je tedy nutné určit jednoznačný práh symptomů, které určí přítomnost či nepřítomnost poruchy. Kritikou kategorického přístupu je, že příznaky poruchy se ale obvykle vyskytují na různých úrovních závažnosti. Proto naopak dimenzionální přístup předpokládá, že jednotlivé subtypy v jedné kategorii jsou rozloženy v dimenzi od normy (zdravé úrovně) až po závažnou míru daného onemocnění (těžkou psychopatologii) a tedy že hranice mezi jednotlivými diagnózami té dané kategorie nejsou ostré, nelze je jasně odlišit jako různé dílčí diagnózy. Dimenzionální přístup podle Reeda a kol. (2019) vychází z důkazů o tom, že většinu duševních poruch lze nejlépe popsat spíše jako řadu vzájemně se prolínajících, a nikoliv ostře oddělených skupin symptomů a že duševní poruchy z daného seskupení duševních poruch jsou složitými kombinacemi psychických problémů, které samy o sobě jsou dimenzionální. I dimenzionální přístup však má své problematické stránky, např. je otázkou, zda můžeme popsat všechny duševní choroby v několika dimenzích, nebo potřebujeme samostatnou dimenzi pro každou poruchu. Související otázkou je, zda konkrétní porucha má mít pouze jeden rozměr závažnosti nebo vícero dimenzí sad symptomů. Hybridní přístup představuje kombinaci kategorických a dimenzionálních přístupů. Využívá kategorický přístup pro širokou diagnostickou skupinu a dimenzionální přístup pro závažnost poruchy. Tento přístup je v zásadě uplatněn v MKN-11.

Clark (2017) dodává, že sladit složité vícerozměrné povahy duševních chorob se strukturou klasifikačních systémů je velkou výzvou. Praktické dopady dimenzionálního (či hybridního) přístupu vedou ke zrušení některých dílčích diagnóz, které se nyní "slijí" v jednu dimenzionálně pojatou diagnózu, v rámci níž pouze rozlišujeme stupně její závažnosti v dimenzi od nejnižší po nejvyšší míru závažnosti. Toto se děje u poruch autistického spektra, u poruch schizofrenního okruhu a u poruch osobnosti. Několik systematických přehledů přineslo evidenci o tom, že odlišnosti mezi podtypy autistických poruch se zdají být pochybné diagnostické validity nebo že reprezentují spíše kvalitativní než kvantitativní variaci.  V MKN-11 tak jako v DSM-V je nyní seskupení všech jedinců pod tuto jednu diagnózu doprovázeno doplněním odlišujících specifikátorů ve snaze vzít v úvahu enormní heterogenitu přítomnou v prezentaci této poruchy. Podobně jako v DSM-V se v MKN-11 též vypouští subtypy schizofrenie, a to kvůli jejich longitudinální (dlouhodobé) nestabilitě a nedostatku prognostické validity a jsou nahrazeny systémem kódovaných symptomů a kvalifikátorů.

Specifika nové klasifikace

V této kapitole budou popsány nejprve hlavní důvody změn a následně konkrétní odlišnosti mezi MKN-10 a novou MKN-11. Za účelem výkladu některých změn je popsán stručně i historický vývoj klasifikačních kritérií v MKN a DSM v posledním půlstoletí.

Vývoj klasifikačních kritérií pro skupiny diagnóz a dílčí diagnózy duševních poruch v rámci MKN a DSM

První diagnostické a statistické manuály duševních poruch vydávané Americkou psychiatrickou asociací (DSM-I a DSM-II) odrážely převládající psychodynamickou psychiatrii. Příznaky nebyly specifikovány pro konkrétní poruchy a mnoho poruch bylo považováno za odraz intrapsychických konfliktů či maladaptivních reakcí na životní problémy. Diagnózy byly členěny do okruhu psychóz (narušení kontaktu s realitou projevující se symptomy jako jsou bludy a halucinace) a neuróz (bez narušení kontaktu s realitou, např. úzkost a deprese). Členění jednotlivých diagnóz bylo založeno na teoriích o mechanismech vzniku poruch, platnost těchto teorií však nebyla vědecky ověřitelná a reliabilita diagnóz stanovovaných dle těchto prvních vydání DSM byla výzkumy hodnocena jako velmi nízká. To se projevovalo tak, že jednotliví odborníci nebyli jednotní v diagnostice duševních poruch a jeden pacient mohl s vysokou pravděpodobností dostat různé diagnózy od různých lékařů.

Počínaje DSM-III a MKN-9, vychází klasifikace duševních poruch z deskriptivní a fenomenologické nozologie. To znamená, že pokud s jistotou neznáme přesné příčiny nemoci, klasifikujeme je podle jejich zjistitelných a navenek pozorovatelných znaků, resp. vnějších projevů, či na základě subjektivní výpovědi o pacientem v rámci jeho prožívání zakoušených příznacích. Aktuálně jsme v klasifikaci i diagnostice nejsilnější tam, kde máme k dispozici nejvíce poznatků o etiologii nebo patofyziologii onemocnění, tedy u neurokognitivních poruch, poruch spojených s užíváním psychoaktivních látek a částečně u neurovývojových poruch. Naopak u psychotických poruch či poruch osobnosti je validita diagnóz nízká, a proto se zde opouští dosavadní kategorizace a terminologie. Validita diagnóz je nízká ve smyslu nedostatečně prokázaných rozdílů v etiologii jednotlivých doposud rozlišovaných specifických poruch osobnosti, i ve smyslu platnosti diagnóz samotných, protože kupř. dochází velmi často ke komorbiditě několika různých poruch osobnosti, což nelze považovat za skutečnou komorbiditu ve smyslu onemocnění dvěma na sobě nezávislými nemocemi, ale spíše za známku vyšší závažnosti (jedné) poruchy osobnosti.

Vybrané důvody pro změny:

Účelem provedených změn v nové klasifikaci bylo dosáhnout co největší klinické užitečnosti (jako např. možnost diagnostikovat ADHD i v dospělosti) a globální aplikovatelnosti (popis příznaků tak, aby odpovídaly projevům daného onemocnění tak, jak se projevuje v různých kulturách; např. trans je definovaný i podle toho, co daná kultura bere jako náboženský projev).

Účelem je také dosáhnout vysoké vědecké validity diagnóz. Validita diagnóz v rámci diagnostických manuálů duševních poruch je podmíněna čtyřmi kritérii: 1) jedna diagnóza se dostatečně liší od jiných diagnóz a symptomy se příliš nepřekrývají. To je v MKN-11 zajištěno tím, že diagnózy, pro jejichž jednoznačné odlišení neexistovaly důkazy, byly sjednoceny do jedné skupiny diagnóz, u níž se rozlišuje jen míra jejich závažnosti (jako zmiňované poruchy osobnosti, poruchy schizofrenního okruhu, také kupř. obsedantně. kompulzivní porucha s převahou kompulzí vs. s převahou obsesí již nebudou rozlišovány ad.). Toto kritérium není uplatňováno paušálně v celé MKN-11, např. udržuje a priori rozdělení mezi poruchami nálady a určitými vybranými úzkostnými poruchami (zejm. GAD - generalizovaná anxiózní porucha), a to navzdory empirickým zjištěním, která obecně ukazují, že GAD má větší vztah k závažné depresivní poruše než k ostatním úzkostným poruchám. Struktura MKN-11 se alespoň blíže přibližuje evidence-based modelům struktury psychopatologie v tom, že poskytuje všem úzkostným poruchám jejich vlastní seskupení (včetně separační úzkostné poruchy), a odstraňuje umělé rozdělení mezi fobickými a jinými úzkostnými poruchami. 2) příslušné symptomy a další charakteristiky se vyskytují významně často pospolu (př. příčiny a mechanismy rozvoje a udržování daného onemocnění a specifika jeho průběhu) 3) u daných seskupení příznaků jsou prokázány příčiny jejich vzniku a rozvoje. Největší jistota správnosti klasifikace je v situaci známých či nejvíce známých a organicky podložených příčin vzniku, u kterých je mnohem snáze možno odhalit příčinu a ověřit její souvislost s následkem, než u poruch bez organického podkladu. 4) jsou ve svém popisu vystiženy těmi příznaky, které jsou skutečně klíčové pro danou poruchu (např. u obsedantně-kompulzivní poruchy jsou klíčové intruzivní myšlenky a následné repetitivní chování).

Účelem změn v nové klasifikaci je též snížení stigmatizace prostřednictvím úpravy terminologie, s čímž se setkáme v mnoha případech, úpravy terminologie jsou popsány níže v tomto článku. V nové klasifikaci by také měla být věnována větší pozornost duševnímu zdraví žen. Vznikla celá nová kategorie duševních či behaviorálních poruch spojených těhotenstvím, porodem nebo šestinedělím (6E2) a v kapitole poruch urogenitálního systému (16) je nově diagnóza Premenstrual dysphoric disorder (premenstruační dysforická porucha), která není chápána jako duševní porucha ale čistě jako duševní stav s kódem GA34.41.

Odlišnosti mezi MKN-10 a MKN-11 lze nalézt na různých úrovních. V následující části textu budou popsány nejprve změny terminologické, následně změny v sestavení kategorií, níže budou představeny nové kategorie i nové dílčí diagnózy a koncepční změny u diagnóz stávajících.

Nové pojmenování některých tříd (kategorií) diagnostických jednotek, které byly již v MKN-10:

Veškeré zde uvedené názvy v češtině jsou volné překlady, oficiální české názvy dosud nebyly zveřejněny.

Přejmenování celých tříd diagnóz:

Některé diagnózy z MKN-10 byly přejmenovány a zároveň u nich nedošlo výraznějším koncepčním (vnitřním) změnám (např. u vývojových poruch intelektu), některé spolu s novým či pozměněným názvem získaly též výraznější vnitřní úpravy (např. poruchy schizofrenního okruhu, neurovývojové poruchy apod.). Výčet poruch je seřazen v posloupnosti odpovídající řazení v MKN-11.

• upuštění od označení „poruchy psychického vývoje“, místo toho Neurodevelopmental disorders (neurovývojové poruchy), kódy 6A00 – 6A0Z
• upuštění od označení „mentální retardace“ – místo toho Disorders of intellectual development (poruchy vývoje intelektu), konkrétně jde o lehkou, středně těžkou, těžkou, hlubokou a nově ještě dočasnou poruchu vývoje intelektu, kterou bude možné diagnostikovat u dětí do 4 let věku; zároveň jsou vyčleněny coby dílčí diagnóza v rámci širší třídy neurovývojových poruch.
• upuštění od označení „pervazivní vývojové poruchy“ – místo toho Autism spectrum disorders (poruchy autistického spektra); zároveň jsou vyčleněny coby dílčí diagnóza v rámci širší třídy neurovývojových poruch.
• upuštění od označení „specifické vývojové poruchy školních dovedností“ – místo toho Developmental learning disorder(s) (vývojové poruchy učení).
• upuštění od označení „schizofrenie, poruchy schizotypální a poruchy s bludy“ – místo toho Schizophrenia or other primary psychotic disorders (schizofrenie a primární psychotické poruchy), kódy 6A20 – 6A2Z. Označení „primární“ se vztahuje k původu psychotických příznaků, které zde jsou projevem psychotické poruchy, zatímco např. u poruch nálad, poruch způsobených poraněním mozku, neurodegenerativními změnami nebo u poruch způsobených užíváním návykových látek, se psychotické příznaky objevují z jiných příčin. Tato kategorie tedy zahrnuje všechny poruchy, u nichž jsou psychotické příznaky primárním příznakem v rámci jejich klinického obrazu a nemají jiný zjistitelný původ, zatímco poruch, kde jsou psychotické příznaky sekundární, spočívá původ těchto symptomů v závažném depresivním či manickém stavu či v poškozením mozkových tkání (jež může být zapříčiněno např. tumorem, lézí, neurodegenerativním procesem, infekcí, intoxiakcí apod.).
• upuštění od označení „neurotické, stresové a somatoformní poruchy“ – poruchy z této velmi široké kategorie budou rozčleněny do pěti samostatných specifičtějších kategorií, což jsou: Anxiety or fear related disorders (Poruchy spojené s úzkostí nebo strachem), kódy 6B00 – 6B0Z; Obsessive-compulsive and related disorders (Obsedantně-kompulzivní a související poruchy), kódy 6B20-6B2Z; Disorders specifically associated with stress (Poruchy specificky spojené se stresem), kódy 6B40-6B4Z, Dissociative disorders (Disociativní poruchy), kódy 6B60-6B6Z a Disorders of bodily distress or bodily experience (Poruchy spojené s tělesným distresem či poruchy tělesného prožívání), kódy 6C20 – 6C2Z. V MKN-11 bude zcela opuštěna kategorie neurotických poruch. Pojem „neuróza“ poprvé použil v roce 1769 William Cullen k popisu utrpení způsobeného stavem nervového systému a později ho používal také Pinnel, Kraepelin a zejména Freud a jeho následovníci v psychodynamických přístupech, kteří nahlíželi na duševní poruchy jako na důsledek narušení dynamiky osobnostního vývoje a neurózy byly chápány jako důsledek nadměrně nebo nedostatečně rozvinutých obranných mechanismů ega. V 70. letech 20. stol. tvořila skupina odborníků vedených Robertem L. Spitzerem novou nomenklaturu pro DSM-III, která měla být ateoretická a deskriptivní (popisující objektivně jednotlivé symptomy a projevy poruch), aby ji mohli využívat odborníci napříč všemi teoretickými přístupy a aby bylo dosaženo vyšší validity a reliability diagnóz. Při přípravě DSM-III bylo od počátku zamýšleno úplné opuštění pojmu neuróza, avšak tento záměr se stal zdrojem velkých kontroverzí . Kvůli tlaku psychoanalyticky orientovaných klinických pracovníků byla v DSM-III nakonec vytvořena kategorie neurotických poruch, avšak bez psychoanalytických předpokladů o etiologii. Tato kategorie byla opuštěna v DSM-V a nyní zmizí i z MKN.
• upuštění od označení „poruchy sexuální preference“ – místo toho Paraphilic disorders (parafilické poruchy), a zároveň osamostatnění jako celé kategorie. kódy 6D30-6D3Z
• upuštění od označení „poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním psychoaktivních látek“ – místo toho mírně odlišný název Disorders due to substance use or addictive behaviours (poruchy způsobené užíváním návykových látek a závislostní formy chování).
• upuštění od označení „organické poruchy“, místo toho Neurocognitive disorders (neurokognitivní poruchy), kódy 6D70 – 6D7Z
• upuštění od označení „poruchy pohlavní identity“– místo toho Gender incongruence (genderová inkongruence) a tato subkategorie již nebude řazena u poruch osobnosti a chování u dospělých jako dosud, dokonce ani nebude spadat pod kapitolu duševních a behaviorálních poruch vůbec, místo toho bude umístěna pod kapitolou č. 17 s názvem Conditions related to sexual health (stavy související se sexuálním zdravím).

Přejmenování dílčích poruch:

• Social anxiety disorder (sociálně úzkostná porucha) nahrazuje „sociální fobii".
• Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) (porucha pozornosti s hyperaktivitou) nahrazuje „poruchu aktivity a pozornosti“ v rámci původní širší kategorie hyperkinetických poruch v rámci MKN-10 a je nově zařazena v kategorii neurovývojových poruch.
• Dissociative identity disorder (disociativní porucha identity) nahrazuje současnou „mnohočetnou poruchu osobnosti“, která byla dosud řazena v subkategorii „jiné disociativní poruchy“.
• Depersonalization-derealization disorder (depersonalizačně-derealizační porucha) nahrazuje syndrom zvaný dosud „depersonalizace a derealizace“
• Cyclothymic disorder (cyklotymní porucha) a Dysthymic disorder (dystymická porucha) nahrazují dosavadní cyklotymii a dystymii, které byly řazeny v subkategorii „perzistentní afektivní poruchy“ (tato kategorie se nyní zcela ruší).
• Coercive sexual sadism disorder (donucovací porucha sexuálního sadismu) nahrazuje sadismus a dochází k úpravě diagnostických kritérií (viz níže v tomto článku)

Dílčí změny v názvech poruch:

• u smíšené úzkostné a depresivní poruchy (mixed anxiety and depressive disorder) se přehazuje pořadí pojmů "úzkostná" a "depresivní", tedy se mění na mixed depressive and anxiety disorder (smíšená depresivní a úzkostní porucha) a též dochází k přesunutí této poruchy k poruchám nálad. Důvodem jsou důkazy o překryvu se symptomatologií poruch nálad.
• upuštění od označení porucha desinhibovaných vztahů u dětí – místo toho Disinhibited social engagement disorder (desinhibovaná sociální porucha)
• elektivní mutismus bude nově nazýván jako selektivní mutismus
• upuštění od označení syndrom závislosti – místo toho závislost (dependence)
• upuštění od označení akutní intoxikace – místo toho intoxikace

Vyčlenění původně úzkých diagnostických jednotek coby celé diagnostické třídy (kategorie) duševních poruch:

Jedná se o skupiny poruch, které v rámci MKN-10 představovaly původně dílčí diagnózy v rámci širších skupin onemocnění a které jsou v MKN-11 nově vyčleněny coby zcela samostatná širší diagnostická seskupení (či kategorie). U některých z těchto skupin dochází také k významným vnitřním změnám či k vytvoření nové vnitřní struktury (jako např. u obsedantně-kompulzivních poruch).

• Catatonia (katatonie), doposud (v rámci MKN-10) byla řazena v rámci poruch schizofrenního okruhu, a to coby katatonní schizofrenie, ale je vyčleněna proto, že katatonní projevy se mohou vyskytnout i bez souvislosti s psychotickou poruchou, např. u poruch nálady, u poruch autistického spektra, po intoxikaci psychoaktivními látkami či jako přímý patofyziologický následek jiných zdravotních problémů nesouvisejících s duševní poruchou. S ohledem na tuto skutečnost MKN-11 navíc rozlišuje 2 hlavní druhy katatonie: 1. Catatonia associatied with another mental disorder (tzv. katatonii spojenou s jinou psychickou poruchou), představující katatonii objevující se jako specifický syndrom v rámci obrazu některé z následujících třídy poruch: schizofrenie či jiné primární psychotické poruchy, poruchy nálad, neurovývojové poruchy (zejm. poruchy autistického spektra); 2. Catatonia induced by substances or medications (tzv. katatonii vyvolanou užíváním psychoaktivních látek či léků), představující katatonii objevující se jako specifický syndrom v návaznosti na užití specifických psychoaktivních látek.
• Anxiety and fear related disorders (poruchy spojené s úzkostí a strachem), v rámci MKN-10 řazeny v rámci neurotických poruch. K vyčlenění těchto poruch došlo, protože mají specifickou symptomatologii i etiologii, lišící se od ostatních poruch, které byly zahrnuty v této původní kategorii.
• Obsessive-compulsive or related disorders (obsedantně-kompulzivní a související poruchy. Jednou z nových kategorií poruch dříve spadajících pod neurotické poruchy jsou obsedantně kompulzivní a související poruchy. Jejich odlišení od poruch spojených s úzkostí a strachem (i přes jistý fenomenologický překryv) je odůvodněné klinickou užitečností jejich sdílených příznaků, jako jsou opakující se nechtěné myšlenky a související repetitivní chování jako primární klinický rys. Diagnostická soudržnost této skupiny poruch pochází z nově se objevujících důkazů o sdílených validátorech ze zobrazovacích, genetických a neurochemických studií. Přestože úzkost je nejběžnější zkušenost související s obsesemi, MKN-11 nově explicitně zmiňuje další fenomény, které pacienti uvádějí, jako je znechucení, stud, pocit nedokončenosti, neúplnosti či nedokonalosti nebo neklidu, že věci nevypadají nebo se nezdají být správně či v pořádku. MKN-11 také rozšiřuje koncept obsese dál za intruzivní myšlenky a zahrnuje nechtěné obrazy a nutkání/impulzy. Dosavadní subtypy obsedantně kompulzivní poruchy jsou eliminovány, protože většina pacientů uvádí, že mají obsese i kompulze, a protože podtypy postrádají prediktivní validitu pro odpověď na léčbu.
• Disorders specifically associated with stress (poruchy specificky spojené se stresem), dosud v rámci neurotických, stresových a somatoformních poruch. K vyčlenění těchto poruch došlo, protože mají specifickou symptomatologii i etiologii, lišící se od ostatních poruch, které byly zahrnuty v původní kategorii.
• Dissociative disorders (disociativní poruchy), dosud řazeny v kategorii neurotických poruch. K vyčlenění těchto poruch došlo, protože mají specifickou symptomatologii i etiologii, lišící se od ostatních poruch, které byly zahrnuty v původní kategorii.
• Feeding or eating disorders (poruchy příjmu potravy), dosud v rámci kategorie „Syndromy poruch chování spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory“. Klasifikace PPP podle ICD-11 se řídí zásadami posílení klinické užitečnosti a zahrnuje změny podložené důkazy nashromážděné během více než 25 let od zveřejnění ICD-10 a podpořené také terénními zkouškami. Toto diagnostické seskupení kombinuje poruchy stravování (feeding disorders) a poruchy příjmu potravy (eating disorders), což představuje integraci dvou dříve odlišných sekcí (rozhodnutí, které je paralelní se změnami v DSM-5).
• Elimination disorders (eliminační poruchy, tedy poruchy vylučování; enuréza a enkopréza), dosud zařazeny v rámci kategorie poruch chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a v dospívání. K vyčlenění těchto poruch došlo, protože mají specifickou symptomatologii i etiologii, lišící se od ostatních poruch, které byly zahrnuty v původní kategorii.
• Impulse control disorders (poruchy kontroly impulzů), dosud v rámci poruch osobnosti a chování u dospělých. K vyčlenění těchto poruch došlo, protože mají specifickou symptomatologii i etiologii, lišící se od ostatních poruch, které byly zahrnuty v původní kategorii.
• Paraphilic disorders (parafilické poruchy), dosud v rámci kategorie poruch osobnosti a chování u dospělých. K vyčlenění těchto poruch došlo, protože mají specifickou symptomatologii i etiologii, lišící se od ostatních poruch, které byly zahrnuty v původní kategorii.
• Factitious disorders (faktitivní poruchy), dosud v rámci kategorie poruch osobnosti a chování u dospělých, též mají specifickou symptomatologii i etiologii, lišící se od ostatních poruch, které byly zahrnuty v původní kategorii.

Zavedení zcela nových seskupení diagnostických jednotek a nových dílčích diagnóz

V rámci MKN-11 dochází k vytvoření a zavedení určitých zcela nových skupin poruch či dílčích poruch, které MKN-11 původně neklasifikovala či které MKN-11 pojímala odlišným způsobem. Níže je poskytnut přehled případů takovýchto skupin poruch a dílčích poruch.

• Mental or behavioural disorders associated with pregnancy, childbirth or the puerperium (poruchy spojených s těhotenstvím, porodem a šestinedělím), což je syndrom, který zahrnuje významné mentální a behaviorální rysy (nejčastěji depresivní příznaky, případně manické). Dělí se do dvou dílčích diagnóz podle přítomnosti či nepřítomnosti psychotických symptomů.
• Disorders of bodily distress or bodily experience (poruchy spojené s tísní v souvislosti s prožíváním vlastního těla).
  • Sem patří bodily distress disorder (porucha tělesné tísně), tato porucha do určité míry nahrazuje somatoformní poruchy a je charakterizovaná přítomností tělesných symptomů, které jsou pro jednotlivce stresující, a nadměrnou pozorností zaměřenou na tyto symptomy, která se může projevovat opakovaným kontaktem s poskytovateli zdravotní péče. Porucha je klasifikována jako mírná, střední či závažná v závislosti na dopadu na fungování pacienta. Důležité je, že porucha tělesné tísně je definována podle přítomnosti základních rysů, jako je úzkost a nadměrné myšlenky a chování, spíše než na základě chybějícího lékařského vysvětlení obtěžujících symptomů, jako u somatoformních poruch v MKN-10. U charakterizace poruchy je důraz přenesen z absence organického podkladu na přítomnost nadměrných obav a nadměrné pozornosti věnované symptomům v zájmu destigmatizace poruchy.
  • Dále sem patří zcela nová porucha body integrity dysphoria (dysforie tělesné integrity) projevující se touhou stát se tělesně postiženým, přičemž pacient zažívá diskomfort nebo pocit nepatřičnosti současného tělesného stavu bez postižení.
• Disruptive behaviour or dissocial disorders (disruptivní chování a disociální poruchy), částečně patřící původně pod poruchy chování v dětství, jsou charakterizovány přetrvávajícími problémy s chováním, které sahají od výrazně a vytrvale vzdorovitého, neposlušného či provokativního chování po takové chování, které trvale narušuje základní práva ostatních nebo hlavní společenské normy, pravidla, nebo zákony (tj. disociální chování). Patří sem oppositional defiant disorder (porucha opozičního vzdoru) a conduct-dissocial disorder (porucha disociálního chování). Porucha chování podle MKN-11 slučuje tři poruchy chování z MKN-10 (tj. poruchy chování omezené na rodinný kontext, nesocializované, socializované). MKN-11 uznává, že (jakékoli) disruptivní či disociální chování je často spojeno s problematickým psychosociálním prostředím a psychosociálními rizikovými faktory, jako je odmítnutí vrstevníků, vlivy deviantních vrstevnických skupin a duševní porucha rodičů. Symptomatologie disruptivního chování a disociálních poruch se nejčastěji začíná projevovat v dětství, ale nemusí tomu tak být vždy. Nový termín "disruptivní" lze přeložit jako rozvratné, rušivé či rozkladné chování a tak lépe odráží celou škálu závažnosti chování a fenomenologii pozorovanou u dvou poruch zahrnutých do této skupiny: oppositional defiant disorder (poruchy opozičního vzdoru) a conduct-dissocial disorder (porucha disociálního chování).

Zavedení nových dílčích diagnóz

Nové diagnózy zde jsou uvedené v uspořádání podle diagnostických uskupení, do kterých spadají.

• v uskupení poruch spojených se stresem:
  • Complex post traumatic stress disorder (komplexní posttraumatická stresová porucha). Obvykle se rozvíjí po těžkých stresorech dlouhodobé povahy nebo po sérii traumatizujících a jedince vysoce ohrožujících událostech, z nichž je únik obtížný nebo nemožný, jako je mučení, otroctví, genocida, dlouhodobé domácí násilí nebo opakované sexuální nebo fyzické zneužívání v dětství. Pro stanovení diagnózy musí být naplněna všechna kritéria „klasické/běžné“ PTSD a navíc také problémy s regulací afektů; problémy s vnímáním sebe samého (jako považování sebe za nehodnotného, poraženého, spolu s pocity bezmoci a viny, hanby nebo selhání ve vztahu k traumatické události) a zatřetí problémy s udržením vztahů a prožíváním blízkosti k druhým.
  • Prolonged grief disorder (prodloužený či protrahovaný zármutek/truchlení) je porucha, při které po smrti partnera, rodiče, dítěte nebo jiné osoby blízké pozůstalému dochází k trvalé a všudypřítomné smutkové reakci charakterizované touhou po zesnulém nebo přetrvávajícím zaujetím zesnulou osobou, jež doprovází intenzivní emocionální bolest (jako smutek, pocit viny, hněv, popření, obviňování, potíže s přijetím smrti, pocit, že člověk ztratil část svého já, neschopnost prožívat pozitivní náladu, emoční necitlivost, potíže se zapojením do sociálních nebo jiných aktivit). Tato reakce přetrvává déle než 6 měsíců od události ztráty a jasně překračuje očekávané sociální, kulturní nebo náboženské normy pro kulturu a kontext jednotlivce. Dochází k významnému narušení fungování v důležitých oblastech života jedince, a sice v osobním, rodinném, společenském, profesním a dalším životě.
  • Disinhibited social engagement disorder (porucha desinhibované sociální angažovanosti) je charakterizována výrazným narušením sociální reaktivity u dítěte, v jehož anamnéze je přítomna neadekvátní péče ze strany rodiče či instituce – v podobě závažného zanedbávání či ústavní deprivace. Dítě přistupuje k dospělým bez rozdílu, postrádá zdrženlivost v přístupu, odchází s neznámými dospělými a projevuje příliš důvěrné chování vůči cizím lidem. Tuto poruchu lze diagnostikovat pouze u dětí, rysy této poruchy se vyvinou během prvních 5 let života.
• v uskupení disociativních poruch najdeme (mimo některé původní, u kterých dochází ke koncepčním změnám a budou popsány níže):
  • Dissociative neurological symptom disorders (Disociativní neurologické symptomatické poruchy). Disociativní neurologická symptomatická porucha je charakterizována motorickými, senzorickými nebo kognitivními symptomy, které značí mimovolní diskontinuitu v normální integraci motorických, senzorických nebo kognitivních funkcí a nejsou v souladu s jiným rozpoznaným onemocněním nebo jiným zdravotní stavem ani nejsou způsobeny účinky jakýchkoli látek na centrální nervový systém. Do této subkategorie patří 10 dílčích diagnóz, které se od sebe liší podle klíčových disociativních neurologických symptomů, jako je narušení vizuálních či auditorních vjemů, závrať, slabost apod.)
  • Partial dissociative identity disorder (Částečná disociativní porucha identity) je podobně jako disociativní porucha identity (DID) charakterizována narušením identity, ve kterém existují dva nebo více odlišných stavů osobnosti, jež souvisí s diskontinuitami ve vnímání sebe a svého jednání, avšak na rozdíl od DID je jeden stav osobnosti dominantní a běžně funguje v každodenním životě, ale byť je narušován jedním nebo více nedominantními stavy osobnosti (disociativními intruzemi). Tyto průniky mohou být kognitivní, afektivní, percepční, motorické nebo behaviorální. Nedominantní stavy osobnosti neberou opakovaně výkonnou kontrolu nad vědomím a fungováním jednotlivce, přesto však mohou nastat příležitostné a přechodné epizody, ve kterých nad vědomím a fungováním jedince přebírá odlišný stav osobnosti, aby se zapojil do chování, například v reakci na extrémní emocionální stavy či během epizod sebepoškozování nebo objevení traumatických vzpomínek.
• v uskupení poruch příjmu potravy:
  • Binge eating (porucha přejídání) je charakterizována častými, opakujícími se epizodami záchvatového přejídání. Epizoda záchvatového přejídání je zřetelné časové období, během kterého jedinec pociťuje subjektivní ztrátu kontroly nad jídlem, jí výrazně více nebo jinak než obvykle a cítí se neschopný přestat jíst. Nárazové přejídání je často je doprovázeno negativními pocity, jako je vina nebo znechucení. Na rozdíl od bulimie po epizodách přejídání pravidelně neprobíhá nevhodné kompenzační chování zaměřené na prevenci přibírání na váze (zvracení, zneužívání projímadel nebo klystýrů, namáhavé cvičení). Existuje značné utrpení ohledně nadměrného přejídání nebo významné poškození v osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastech fungování.
  • Avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID) (vyhýbavě-restriktivní porucha příjmu potravy) je charakterizována vyhýbáním se nebo omezováním příjmu potravy, což má za následek: 1) příjem nedostatečného množství nebo rozmanitosti jídla ke splnění odpovídajících energetických či nutričních požadavků nebo 2) významné zhoršení osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastí fungování (např. kvůli vyhýbání se sociálním situacím zahrnujícím stravování). Vzorec stravovacího chování není oproti mentální anorexii motivován zájmem o tělesnou hmotnost nebo tvar těla. Omezený příjem potravy není způsoben nedostupností jídla, ani projevem jiného zdravotního stavu (např. potravinové alergie) nebo jinou duševní poruchou a není důsledkem účinku látek nebo léků působících na centrální nervový systém včetně abstinenčních účinků.
  • Rumination-regurgitation disorder (ruminačně-regurgitační porucha) je charakterizována úmyslným a opakovaným vynášením dříve spolknutého jídla zpět do úst (tj. regurgitace), které může být znovu žvýkáno a znovu spolknuto nebo může být záměrně vyplivnuto (ale ne jako při zvracení). Regurgitační chování je časté (alespoň několikrát týdně) a přetrvává po dobu nejméně několika týdnů. Porucha přežvýkání-regurgitace by měla být diagnostikována pouze u jedinců, kteří dosáhli vývojového věku alespoň 2 roky.
• v uskupení závislostních poruch (Disorders due to substance use or addictive behaviours):
  • Gaming disorder (závislost na PC hrách) je charakterizována vzorcem trvalého nebo opakujícího se herního chování, které může probíhat online nebo offline, a projevuje se: 1. poruchou kontroly nad hraním her 2. zvyšováním priority her do míry, kdy má hraní přednost před jinými životními zájmy a každodenními aktivitami; a 3. pokračování nebo eskalace hraní i přes výskyt negativních důsledků. Vzorec herního chování může být kontinuální nebo epizodický a opakující se. Vzorec chování při hraní vede k výraznému strádání nebo významnému poškození osobních, rodinných, sociálních, studijních, profesních nebo jiných důležitých oblastí fungování.
• v uskupení poruch kontroly impulzů:
  • Compulsive sexual behaviour disorder (porucha kompulzivního sexuálního chování, PKSCH) tato porucha v podstatě nahrazuje diagnózu „nadměrné sexuální nutkání“ (nymfomanie – nadměrné sex. nutkání u žen a satyriasis – nadměrné sex. nutkání u mužů). P. Briken, popisuje rozdíl mezi nadměrným sexuálním nutkáním a diagnózou kompulzivního sexuálního chování takto: Kategorie „nadměrné sexuální nutkání“ v MKN-10 neobsahovala konkrétní popis symptomů, pouze odkazovala na „nymphomania“ a „satyriasis“. Diagnóza byla zařazena do seskupení sexuálních dysfunkcí v kapitole Duševní poruchy a poruchy chování, protože se týkala sexuálního chování. Naproti tomu MKN-11 charakterizuje PKSCH a to „trvalým vzorcem selhávání kontroly intenzivních, opakujících se sexuálních impulsů nebo nutkání vedoucích k opakujícímu se sexuálnímu chování“ po dobu nejméně 6 měsíců. U osob s touto poruchou se sexuální chování stalo ústředním bodem života, s neúspěšnými snahami o jeho kontrolu. Chování má za následek výraznou úzkost nebo významné znevýhodnění. Etiologie poruchy není v MKN-11 nijak zmiňována, Briken ji považuje za velmi různorodou, a ne přímo relevantní pro diagnostický popis. Rozhodnutí zahrnout kompulzivní poruchu sexuálního chování do skupiny poruch kontroly impulzů v MKN-11 představuje dle Brikena posun paradigmatu z hlediska sexuálního a duševního zdraví.
  • Intermittent explosive disorder (intermitentní explozivní porucha) je charakterizována opakovanými krátkými epizodami verbální nebo fyzické agrese či destruktivním chováním, které je příznakem selhání kontroly agresivních impulzů, s intenzitou výrazně neadekvátní vyvolávajícím nebo spouštěcím podnětům. Přestože byla intermitentní výbušná porucha zavedena již v DSM-III-R, v ICD-10 se objevila zařazená pouze pod subkategorií „jiné nutkavé a impulzivní poruchy“. Nyní je zařazena do sekce poruch kontroly impulzů MKN-11 kvůli nalezení podstatných důkazů o její validitě a použitelnosti v klinickém prostředí.

Nové pojetí či vnitřní reorganizace určitých původních poruch (koncepční změny):

• Neurovývojové poruchy
  • Autism spectrum disorders (Poruchy autistického spektra) budou nyní rozlišovány jen z hlediska eventuálně navíc přítomné či naopak nepřítomné poruchy intelektu a poruchy řeči. Nadále již nebude rozlišován Aspergerův syndrom, atypický autismus ani dětský autismus a pouze Rettův syndrom se nově objeví v kapitole Developmental anomalies (vývojové anomality). Důvodem sdružení dětského autismu, atypického autismu a Aspergerova syndromu do jedné diagnózy je dle Szatmariho to, že podle několika systematických přehledů výzkumů se rozdíly mezi jednotlivými podtypy poruch v kategorii pervazivních vývojových poruch zdají být pochybné diagnostické validity nebo představují spíše kvantitativní než kvalitativní variaci. Seskupení těchto dosavadních diagnostických jednotek dohromady bude doprovázeno přidáním různých „specifikátorů“ k diagnóze poruch autistického spektra ve snaze zohlednit enormní heterogenitu projevů této poruchy. Mezi tyto specifikátory patří výše zmíněná úroveň intelektu, zároveň také jazyková úroveň, lékařské nebo genetické komorbidity a komorbidity jiných duševních poruch.
  • Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD, porucha pozornosti s hyperaktivitou) je samostatnou entitou a má tři subkategorie určené dominantní prezentací poruchy, tedy buď prezentací poruchy pozornosti, prezentací hyperaktivity a impulzivity nebo kombinací obojího.
• Schizofrenie a další primární psychotické poruchy – upouští se od jednotlivých subtypů schizofrenie coby jedné z primárních psychotických poruch (dosavadní paranoidní, hebefrenní, simplexní a katatonní schizofrenie) a to z důvodu jejich longitudinální nestability a nedostatku prognostické validity. Zároveň se bude nově u jednotné diagnózy schizofrenie přídatnými kódy rozlišovat, zda jde o první či druhou epizodu nebo o kontinuálně probíhající formu, dále se bude přidávat kód klinického obrazu (zda je symptomatická, v částečné či úplné remisi apod.) a přídatný kód klinické manifestace (zda jsou přítomny příznaky pozitivní, negativní, depresivní, manické, psychomotorické, kognitivní). Počet epizod či kontinuální průběh se bude rozlišovat i u schizoafektivních poruch a u akutní a přechodné psychotické poruchy. Ačkoli bude mírně snížen důraz na příznaky prvního řádu, diagnóza schizofrenie vyžaduje přítomnost alespoň dvou ze sedmi kategorií symptomů, včetně alespoň jednoho „jádrového“ symptomu (což jsou buď přetrvávající bludy či halucinace, dezorganizované myšlení nebo prožitky, že je jedinec pod kontrolou druhých, např. že mu vkládají do mysli myšlenky a pocity.

• Obsedantně kompulzivní a související poruchy. Tato nová kategorie obsahuje následující diagnostické jednotky:
  • Obsedantně kompulzivní porucha (OCD), nově bude rozlišena na OCD s dobrým náhledem a OCD se špatným nebo žádným náhledem (náhledem je myšleno, že jednotlivec je schopen se zabývat možností, že jeho přesvědčení související s poruchou nemusí být pravdivá a je ochoten přijmout alternativní vysvětlení své zkušenosti.)
  • Body dysmorphic disorder (dysmorfofobní porucha), je charakterizována trvalým zaujetím jednou nebo více vnímanými vadami či nedostatky ve vzhledu, které jsou buď nepostřehnutelné, nebo jen nepatrně nápadné pro ostatní.  Jedinci se zabývají opakovaně svým vzhledem nebo nadměrnými pokusy maskovat vnímanou vadu. Příznaky jsou dostatečně závažné, aby vedly k výraznému strádání či významnému poškození osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastí fungování.
  • Olfactory reference disorder (porucha čichové vztahovačnosti) je definována trvalým zaujetím představou, že jedinec vydává odporný nebo urážlivý tělesný pach nebo dech, který je však ve skutečnosti pro ostatní buď nepostřehnutelný, nebo jen nepatrný. V reakci na své zaujetí se jednotlivci zabývají opakovaným chováním, jako je kontrola tělesného pachu, nadměrné pokusy zabránit domnělému zápachu nebo výrazné vyhýbání se sociálním situacím.
  • Hypochondriasis (illness anxiety disorder; tedy úzkostná porucha orientovaná na nemoc, hypochondrie) je zařazena do kategorie obsedantně kompulzivních a souvisejících poruch, protože sdílí fenomény v rámci prožívání daného jedince a vzorce příbuzné se skupinou obsedantně kompulzivních a souvisejících poruch. Je charakterizována trvalým zaujetím či strachem z možnosti mít jednu nebo více vážných, progresivních nebo život ohrožujících nemocí. To je doprovázeno např. opakovanou kontrolou tělesných příznaků nemoci, trávením nadměrného času hledáním informací o obávané nemoci, opakovaným hledání ujištění nebo naopak maladaptivním vyhýbáním se aktivitám souvisejícím s péčí o vlastní zdraví (např. vyhýbání se lékařským prohlídkám). Příznaky vedou k výraznému strádání nebo významnému poškození osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastí fungování.
  • Hoarding disorder (porucha hromadění) je charakterizována hromaděním majetku, které vede k tomu, že jsou obytné prostory daného jedince přeplněné natolik, že jejich užívání nebo bezpečnost je narušené. K hromadění dochází v důsledku opakujících se nutkání nebo obtíží při vyřazování majetku kvůli vnímané potřebě ukládat předměty a tísni spojené s jejich vyřazováním. Nahromadění může být pasivní (např. hromadění pošty) nebo aktivní (např. nadměrné získávání bezplatných, zakoupených nebo odcizených věcí). Příznaky vedou k výraznému strádání nebo významnému poškození osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastí fungování.
  • Body-focused repetitive behavior disorders (repetitivní poruchy zaměřené na tělo), sem patří trichotilomanie (porucha vytrhávání svých vlasů) a excoriation disorder (exkoriační porucha – odírání a strhávání vlastní kůže). Obě tyto poruchy sdílejí jádrový rys repetitivního chování bez kognitivního aspektu ostatních poruch této kategorie (intruzivní myšlenky doprovází velmi zřídka tyto dvě poruchy, danému chování předchází senzorické prožitky). Původně byly řazeny u nutkavých a impulzivních poruch.
• Afektivní poruchy: Poruchy nálad se nově dělí do dvou hlavních skupin, kterými jsou depresivní poruchy (které zahrnují jednu epizodu depresivní poruchy, rekurentní depresivní poruchu, dysthymickou poruchu a smíšenou úzkostně depresivní poruchu) a bipolární a související poruchy. ICD-11 rozděluje bipolární afektivní poruchu (BAP) na bipolární poruchy typu I a typu II. BAP-I je definována výskytem více než jedné manické nebo smíšené (mixed) epizody. Diagnózu lze stanovit na základě důkazů o jedné manické nebo smíšené epizodě, typicky se však manické nebo smíšené epizody v průběhu poruchy střídají s depresivními epizodami. BAP-II je definována výskytem jedné či více hypomanických epizod a alespoň jedné depresivní epizody. Do kategorie bipolárních a souvisejících poruch spadá také cyclothymic disorder (cyklothymní porucha), která je charakterizována persistentní nestabilitou nálady trvající alespoň 2 roky. Samostatná podskupina trvalých poruch nálady z ICD-10, sestávající z dysthymie a cyklothymie, byla odstraněna.

• Disociativní poruchy: výše byla popsána nová částečná disociativní porucha identity, zde jsou popsány poruchy, u nichž dochází ke koncepčním změnám:
  • Trance disorder (Porucha transu) je charakterizována stavy transu, ve kterých dochází k výrazné změně stavu vědomí. Jedinec zažívá zúžené vědomí bezprostředního okolí nebo neobvykle úzké zaměření na okolní podněty a též omezení na opakování malého repertoáru řeči a pohybů, které jsou vnímány jako mimo kontrolu člověka (nejde zde však o zkušenost nahrazení alternativní identitou). Epizody transu buď se opakují, nebo jedna epizoda trvá nejméně několik dní. Stav transu je nedobrovolný a nežádoucí a není přijímán jako součást kolektivní kulturní nebo náboženské praxe.
  • Dissociative identity disorder (Disociativní porucha identity) je charakterizována narušením identity, ve kterém existují dva nebo více odlišných stavů osobnosti (disociativních identit), spojených s výraznými diskontinuitami ve vnímání sebe a svého jednání. Každý stav osobnosti zahrnuje svůj vlastní vzorec prožívání, vnímání a vztahování se k sobě, tělu a prostředí. Minimálně dva odlišné stavy osobnosti opakovaně přebírají výkonnou kontrolu ve vědomí a ve fungování jednotlivce při při interakci s lidmi či při činnostech každodenního života, jako je rodičovství nebo práce, nebo v reakci na konkrétní situace (např. ty, které jsou vnímány jako ohrožující). Změny stavu osobnosti jsou doprovázeny změnami ve vnímání, emocích, paměti, motorické kontrole a chování. Obvykle se vyskytují epizody amnézie, které mohou být závažné.
• Poruchy způsobené užíváním látek nebo závislostním chováním (Disorders due to substance use or addictive behaviours). Prioritu v tomto uskupení poruch má ústřední role závislosti jako transdiagnostického procesu, který podporuje širokou škálu škodlivého chování. Klíčové složky chování jsou definovány jako narušená kontrola, přednost před jinými zájmy a aktivitami a pokračování nebo eskalace chování navzdory negativním důsledkům.
  • V tomto uskupení došlo nejen k mírné změně názvu, ale hlavně ke koncepční změně – přidání i nelátkového závislostního chování. MKN-11 poprvé rozpoznává skupinu „poruch způsobených závislostním chováním" (addictive behaviours). Tyto poruchy jsou klinicky významné syndromy spojené s distresem nebo překážkami v osobním fungování jedince, které se vyvíjejí v důsledku opakujícího se chování, které je odměňující (přináší jistou formu uspokojení, je-li opakováno) a je jiné než používání návykových látek. Mezi poruchy způsobené závislostním chováním patří gambling (patologické hráčství hazardních her) a porucha hraní PC her, které je rozlišeno na online či offline hraní.
  • Poruchy způsobené užíváním návykových látek jsou stejně jako v MKN-10 i v nové klasifikaci členěny podle druhu látky, která způsobuje jednotlivé poruchy (tj. alkohol, opioidy, kanabinoidy atd.), ovšem přibývají zde dvě návykové látky: poruchy způsobené užitím MDMA a souvisejících drog (MDMA je 3,4-methylendioxymethamfetamin, zvaná obvykle „extáze“, patří mezi amfetaminy a má mírné psychedelické účinky) a poruchy způsobené užitím disociativních drog zahrnujících ketamin či fencyklidin (PCP), což jsou látky patřící mezi anestetika. Podobně jako v MKN-10 je v nové klasifikaci dalším znakem kódu označen konkrétní klinický stav. Dochází zde však k určitým změnám. Zatímco v MKN-10 šlo o akutní intoxikaci, škodlivé užívání, syndrom závislosti, odvykací stav (bez deliria či s deliriem), psychotickou poruchu, amnestický syndrom a reziduální psychotickou poruchu, v MKN-11 je to: epizoda škodlivého užití dané látky, škodlivý vzorec užívání, závislost, intoxikace, odvykací stav, látkou navozené delirium, látkou navozená psychotická porucha a určité specifické, příslušnou látkou navozené mentální či behaviorální poruchy. Tyto klinické stavy jsou nově specifikovány pokaždé zvlášť u každé skupiny poruch způsobených danými látkami (v MKN-10 se uváděly jednotně ještě před samostatným členěním skupin látkových závislostí).
• Poruchy kontroly impulzů (Impulse control disorders). Kromě toho, že se tato skupina stává samostatnou kategorií poruch a zůstává v ní zahrnuto patologické kradení (kleptomanie) a pyromanie, nově sem patří také kompulzivní sexuální chování a je podrobně charakterizována intermitentní explozivní porucha, které již byly popsány výše. Patologické hráčství je z této skupiny přesunuto k závislostním poruchám a trichotillomanie se přesouvá k obsedantně kompulzivním poruchám. Mezi "jinými specifikovanými poruchami kontroly impulzů" můžeme najít compulsive buying-shopping disorder (poruchu nakupování).
• Poruchy osobnosti: upouští se od dosavadní klasifikace specifických poruch osobnosti – místo toho bude stanovována jediná porucha osobnosti a u ní se bude rozlišovat mírná, střední a vysoká míra závažnosti, dále bude přidáván kód podle převahy negativní afektivity, neangažovanosti, disociálnosti, anankasmu nebo hraničních rysů. Důvody pro změny v klasifikaci poruch osobnosti (PO) jsou dle Reed (2018) následující: Zaprvé se zdálo, že PO jsou v zásadě nedostatečně diagnostikovány vzhledem k jejich prevalenci u jedinců s jinými duševními poruchami. Zadruhé, míry společného výskytu byly extrémně vysoké, přičemž většina jedinců se závažnými poruchami splňovala požadavky pro více specifických PO. Zatřetí, typický popis PO jako perzistentního po mnoho let byl v rozporu s dostupnými důkazy o jeho nedostatečné časové stabilitě. Z toho důvodu je v MKN-11 minimální doba trvání příznaků zkrácena na dva roky, zatímco v MKN-10 musely příznaky být přítomny od dětství či dospívání.
• Parafilické poruchy: hlavním rysem parafilických poruch jsou vzorce sexuálního vzrušení, které se zaměřují na nesouhlasící jedince. Donucovací porucha sexuálního sadismu je charakterizována trvalým, soustředěným a intenzivním vzorcem sexuálního vzrušení-což se projevuje trvalými sexuálními myšlenkami, fantaziemi, nutkáním nebo chováním-které zahrnuje způsobení fyzického nebo psychického utrpení osobě, která nesouhlasí. Z dosavadní kategorie poruch sexuální preference již nebude v MKN-11 klasifikován fetišismus a fetišistický transvestitismus (důvody viz níže).
• Faktitivní poruchy. Toto seskupení je koncepčně ekvivalentní diagnostice úmyslného předstírání symptomů nebo postižení podle MKN-10, ať už fyzických nebo psychických (faktitivní porucha), ale je rozšířeno o klinickou situaci, kdy jedinec předstírá, falšuje nebo záměrně vyvolává nebo zhoršuje symptomy nemoci či poruchy u jiného jedince (obvykle dítěte). Faktitivní poruchy jsou charakterizovány záměrným předstíráním, falšováním nebo zhoršováním různých zdravotních (vč. psychologických nebo behaviorálních) symptomů u sebe či u druhé osoby (tou je nejčastěji dítě). Porucha či nemoc může být přítomna, ale jedinec záměrně zhoršuje a zveličuje příznaky nebo předstírá další zdravotní problémy. Klamavé chování není motivováno pouze zjevnými vnějšími odměnami nebo pobídkami (jako by bylo např. získávání plateb za invaliditu nebo vyhýbání se trestnímu stíhání). To je v kontrastu s tzv. malingeringem (simulace fyzické či psychické nemoci), při kterém je dané chování motivováno zjevnými vnějšími odměnami. Motivace u faktitivních poruch je spíše vnitřní, tj. vycházející s psychologických potřeb, jako potřeba získat zájem druhých, snížit osamělost apod. Faktitivní poruchy se rozlišují dvě: factitious disorder imposed on self (faktitivní porucha ukládaná na sebe) a factitious disorder imposed on another (faktitivní porucha způsobovaná druhému).
• Neurokognitivní poruchy. Tato kategorie nahrazuje organické duševní poruchy a dochází k dalším změnám. Neurokognitivní poruchy jsou charakterizovány primárními klinickými deficity kognitivních funkcí, které jsou získané a nejsou dané vývojově (tedy pokud se kognitivní deficity projeví v dětství či v adolescenci, jejich příčina jednoznačně spočívá např. v úrazu mozku či mozkové mrtvici a jsou projevem změny trajektorie normálního vývoje), představují pokles z dříve již dosažené úrovně fungování. Ačkoli kognitivní deficity jsou přítomny u mnoha duševních poruch (např. schizofrenie, bipolární poruchy), do neurokognitivních jsou zahrnuty pouze poruchy, jejichž základní rysy jsou kognitivní. Syndromatické charakteristiky demence spojené s různými etiologiemi jsou klasifikovány a popsány v kapitole 06, zatímco základní etiologie jsou klasifikovány pomocí kategorií z kapitoly o chorobách nervového systému. MKN-11 jasně rozpoznává kognitivní, behaviorální a emocionální složky neurokognitivních poruch i jejich základní příčiny. Uskupení je členěno do čtyř subkategorií:
  • Delirium – zde jsou nově zahrnuty všechny typy deliria, včetně delirií způsobených užitím či užíváním psychoaktivních látek (jako jsou drogy, alkohol i léky) nebo související s onemocněním klasifikovaným jinde.
  • Mírná neurokognitivní porucha je charakterizována mírným zhoršením výkonu v jedné nebo více kognitivních doménách vzhledem k očekávanému výkonu s ohledem na věk a celkovou premorbidní úroveň kognitivních funkcí (tj. pokles oproti předchozí úrovni fungování jednotlivce). Diagnóza je založena na zprávě od pacienta, informátora nebo klinickém pozorování a je doprovázena objektivním důkazem o poškození, které představuje kvantifikované klinické posouzení nebo standardizované kognitivní testování vyjadřující odchylku 1,5 směrodatné odchylky od normy. Kognitivní porucha není natolik závažná, aby významně zasahovala do schopnosti jednotlivce vykonávat činnosti související s osobním, rodinným, sociálním, vzdělávacím a/nebo pracovním fungováním nebo jinými důležitými funkčními oblastmi. Kognitivní poškození nelze přičíst normálnímu stárnutí a může být statické, progresivní nebo se může vyřešit nebo zlepšit v závislosti na základní příčině nebo léčbě.
  • Amnestická porucha je charakterizována výrazným zhoršením paměti ve vztahu k očekávání dle věku a obecné premorbidní úrovni kognitivních funkcí. Projevuje se deficitem při získávání a/nebo uchovávání nových informací, může zahrnovat neschopnost vybavit si dříve naučené informace bez narušení vědomí. Paměť na nedávné události je obvykle více narušena, avšak zároveň schopnost okamžitě vyvolat omezené množství informací je obvykle relativně zachována. Předpokládá se, že porucha paměti je způsobena základním získaným onemocněním nervového systému, traumatem, infekcí nebo jiným chorobným procesem postihujícím mozek, užíváním specifických látek nebo léků, nutričním nedostatkem nebo expozicí toxinům nebo etiologie může být neurčena.
  • Demence je charakterizována přítomností výrazného poškození v jedné či více kognitivních oblastí vzhledem k očekávání s ohledem na věk jedince a obecnou premorbidní úroveň kognitivního fungování (tj. pokles oproti předchozí úrovni fungování jednotlivce. Porucha paměti je přítomna ve většině forem demence, ale tato kognitivní porucha se neomezuje pouze na paměť (je zde zhoršení i v oblastech, jako jsou exekutivní funkce, pozornost, jazyk, sociální poznávání a úsudek, psychomotorická rychlost či vizuální prostorové schopnosti).  Kognitivní poškození nelze přičítat normálnímu stárnutí a je natolik závažné, že významně narušuje nezávislost a soběstačnost při výkonu každodenních činností jednotlivce.
    • patří sem demence způsobená Alzheimerovou chorobou a demence způsobená cerebrovaskulárním onemocněním
    • nově je zařazena frontotemporální lobární demence a demence s Lewyho tělísky (které byly původně klasifikovány pouze v rámci degenerativních onemocnění nervové soustavy) a také demence způsobená psychoaktivními látkami včetně léků.

Rušení a vyřazování:

Zde dochází ke zrušení kategorií či subkategorií duševních poruch a přesunutí příslušných poruch jinam:

• zrušení kategorie F90-F98 Poruchy chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a v dospívání. Se skupinami diagnóz v rámci této původní kategorie je přitom naloženo následujícím způsobem:
  • Je zcela zrušena specifická skupina F90 hyperkinetických poruch. Z této skupiny je zachována původní porucha aktivity a pozornosti, ale je přejmenována na Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) a zařazena v kategorii neurovývojových poruch. Hyperkinetická porucha chování se již v MKN-11 nevyskytuje, místo ní lze přidělit diagnózu poruchy pozornosti a hyperaktivity s predominantně hyperaktivně-impulzivní prezentací.
  • Je zrušena specifická skupina F91: poruchy chování; poruchy z této skupiny budou řazeny v kategorii disruptivního chování a disociálních poruch. Jde o opoziční vzdorovité chování, které je přejmenování na poruchu opozičního vzdoru a o poruchu disociálního chování, která nahrazuje nesocializovanou poruchu chování a bude u ní rozlišováno, zda má počátek v dětství nebo v adolescenci. Socializovaná porucha chování a porucha chování vázaná na vztahy v rodině jsou zrušeny.
  • Je zrušena specifická skupina F92 - Smíšené poruchy chování a emocí a její dílčí diagnózy, místo nich budou dětem diagnostikovány poruchy nálad.
  • Je zrušena specifická skupina F93 - Emoční poruchy s nástupem specifickým pro dětství; pro většinu diagnóz pod ni řazených lze najít jim odpovídající ekvivalenty v kategorii poruch souvisejících s úzkostí a strachem. Porucha sourozenecké rivality je zrušena, objeví se pouze v kapitole "Faktory ovlivňující zdravotní stav nebo kontakt se zdravotními službami" (24), v podkapitole "Problémy spojené s výchovou" jako Změněný vzor rodinných vztahů v dětství (QE92)
  • Je zrušena specifická skupina F94: Poruchy sociálních funkcí s nástupem v dětství a dospívání. Pro elektivní mutismus lze najít ekvivalent v kategorii poruch spojených s úzkostí a strachem pod upraveným názvem „selektivní mutismus". Reaktivní porucha příchylnosti a porucha desinhibovaných vztahů mají svůj ekvivalent v kategorii poruch souvisejících se stresem pod názvy Reactive attachment disorder (dá se očekávat překlad do češtiny „reaktivní porucha příchylnosti“) a Disinhibited social engagement disorder (česky možno jako „porucha inhibice sociálního zájmu“, čímž je míněno, že daný člověk má výrazně snížené sociální zábrany i vůči neznámým osobám).
  • F95 Tiky se přesouvají pod kapitolu Onemocnění nervového systému (08) a ponesou název Tic disorders, tedy tikové poruchy či poruchy s tiky.
  • F98 Jiné poruchy chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a dospívání budou řazeny v kategoriích eliminačních poruch (enuréza, enkopréza), poruch příjmu potravy (pika), neurovývojových poruch (koktavost a breptavost budou nahrazeny vývojovými poruchami řeči a jazyka; k neurovývojovým poruchám budou také přesunuty stereotypní pohybové poruchy – Stereotyped movement disorder)

• Somatoformní poruchy: coby specifická skupina poruch (v MKN-10 řazené v rámci kategorie neurotických, stresových a somatoformních poruch) je zrušena. U jednotlivých poruch z této skupiny dochází k následujícím přesunům a změnám: hypochondrickou poruchu nahradí v nové kategorii dva podtypy hypochondrie v rámci poruch obsedantně-kompulzivního okruhu. Somatizační porucha bude nahrazena diagnózou Bodily distress disorder (porucha tělesné nepohody), která bude umístěna v rámci kategorie Disorders of bodily distress or bodily experience. Porucha tělesné tísně je definována zejména přítomností tělesné úzkosti, nepohody spolu s nadměrnou pozorností a nadměrnými myšlenkami věnovanými tělesným příznakům, obvykle doprovázené opakovaným vyhledáváním lékařské či jiné zdravotní pomoci.

Zrušení dílčích diagnóz

• Zrušení dílčích diagnóz sadomasochismu, fetišismu a fetišistického transvestitismu. MKN-11 rozlišuje mezi stavy, které jsou relevantní pro veřejné zdraví a klinickou psychopatologii, a stavy, které pouze odrážejí soukromé chování, z tohoto důvodu budou tyto diagnózy zrušeny.

Přesun určitých diagnostických uskupení či dílčích diagnóz do jiných částí MKN-11 mimo kapitolu o duševních, behaviorálních a neurovývojových poruchách

• Akutní stresová reakce již není považována za poruchu, ale za normální reakci na extrémní stres a patří pod kap. 24: Faktory ovlivňující zdravotní stav: Problémy spojené se škodlivou nebo traumatickou událostí, kód QE84.
• Spánkové poruchy budou samostatnou kategorií pod kódem 07
• Stavy týkající se sexuálního zdraví budou samostatnou kategorií s kódem 17. V dosavadní klasifikaci šlo o tyto diagnózy: nedostatek nebo ztráta sexuální žádostivosti, odpor k sexualitě a nedostatek požitku ze sexuality, selhání genitální odpovědi, poruchy orgasmu, předčasná ejakulace, neorganický vaginismus, neorganická dyspareunie a nadměrné sexuální nutkání. V MKN-11 je nadměrné sexuální nutkání přesunuto k poruchám kontroly impulzů, jak bylo posáno výše. Namísto ostatních diagnóz se v nové klasifikaci objevují diagnózy následující:
  • Sexual Dysfunctions (sexuální dysfunkce):
    • Hypoactive sexual desire dysfunction (porucha snížení sexuální touhy), která je členěná podle toho, zda je celoživotní nebo trvající pouze od určité doby a zda je všeobecná nebo vázaná na určité situace.
    • Sexual arousal dysfunctions (poruchy sexuálního vzrušení) jsou zvlášť kategorizovány pro mužské a ženské pohlaví, u žen bude rozlišováno, zda je celoživotní či trvající od určité doby a zda je všeobecná nebo situační. U mužů jde o erektilní dysfunkci.
    • Orgasmic dysfunctions (poruchy orgasmu).
    • Ejaculatory dysfunctions (poruchy ejakulace) – zde najdeme časnou a také zpožděnou ejakulaci u mužů.
  • Sexual pain disorders (poruchy bolestivosti při sexu)
  • Gender incongruence (genderová inkongruence) – dochází k vytvoření nové subkategorie genderových inkongruencí namísto dosavadních poruch pohlavní identity a záároveň dochází k přesunutí z kapitoly duševních poruch (06) do kapitoly "Conditions Related to Sexual Health". V MKN-11 dochází k opuštění binárního myšlení, které zahrnovalo koncepty jako „muž a žena“ nebo „transsexuál a ne-transsexuál“ a místo toho MKN-11 reflektuje evidenci značné variability genderu a genderové identity. Diskuze byla vedena nad otázkou, zda by měly různé varianty genderové identity patřit pod duševní poruchy či ne. Genderová inkongruence může a nemusí být spojena s distresem. Pokud není přítomen distres, nemůže být dle MKN-10 genderová inkongruence konceptualizována jako duševní porucha, ačkoli daní jedinci mohou potřebovat léčbu (např. hormonální či operativní). Diagnóza z okruhu duševních poruch může navíc přispívat k další stigmatizaci osob s genderovou inkongruencí. Z těchto důvodů byla genderová inkongruence přesunuta do kapitoly poruch souvisejících se sexuálním zdravím. To umožní přístup k léčbě a zároveň může odstranit určité stigma pojící se s diagnózou duševní poruchy. V MKN-11 najdeme diagnózy „gender incongruence of childhood“ pro děti před pubertou a „gender incongruence of adolescence and adulthood“ pro jedince po skončení období puberty. Tyto názvy zdůrazňují podstatu daného stavu nesouladu (inkongruence) mezi genderovou identitou tak, jak ji prožívá jedinec a tím, jaká genderová identita a pohlaví bylo tomuto jedinci přisouzeno (obvykle) v dětství.

Novinky z hlediska přístupů k psychodiagnostice

Dynamická diagnostika

Dynamická diagnostika je jednou z alternativních metod tradičního testování poznávacích procesů. Základním předpokladem dynamického vyšetření je, že kognici je možné měnit. Primárně slouží ke zmapování poznávacích procesů jedince, který se potýká s deficity v oblasti učení či řešení problémů. Dynamická diagnostika umožňuje odhalit, jaký má daný jedinec potenciál, čeho je schopný dosáhnout za vhodných podmínek, tedy jaké jsou možnosti rozvoje jedince a co se dovede naučit, pokud je dosaženo optimální interakce s vychovateli a učiteli. Pozornost je věnována procesu, nikoli pouze výsledku, jako u tradiční diagnostiky. Neužívají se normy. Dynamické vyšetření pracuje se zónou proximálního vývoje, tedy hledá, jak jedinec dokáže pracovat v okamžiku, kdy kolem sebe má zkušenější edukátory, kteří mu mohou pomoci se rozvíjet. Mapuje se i celý proces změny.

K testům dynamické diagnostiky patří kupř. tyto:

• ACFS - Dynamická diagnostika kognitivních funkcí u dětí. Test je určený pro děti od 3 do 6 let a mapuje kognitivní funkce dítěte: kategorizaci, serialitu, sluchovou a zrakovou paměť, plánování a přejímání perspektivy, jeho potenciál a možnosti dalšího rozvoje.
• LPAD - Learning Propensity Assessment Device. Autorem metody je R. Feuerstein. Metoda je založena na stimulaci kognitivního rozvoje, který umožní dítěti školní, sociální a osobnostní růst. Jedná se o nejpropracovanější systém pro rozvoj dovedností myslet a učit se.
• Dynamická diagnostika podle Tzuriela
• CAS2 - Cognitive Assessment System

Podrobnější popis těchto metod najdete v článku Alternativní přístupy k psychodiagnostice v pedagogické a školní psychologii.

Novinky na úrovni testových metod

Diagnostika osobnosti

Tyto testové metody prošly restandardizací::

Minnesota Multiphasic Personality Inventory

MMPI-2-RF (MMPI-2 Restructed Form) byl publikován v roce 2008 a je aktualizací MMPI-2; není však náhradou MMPI-2, protože byl navržen tak, aby lépe odpovídal současným modelům psychopatologie a osobnosti. Restrukturalizované klinické stupnice nemají žádnou spojitost s původními klinickými stupnicemi MMPI-2. Tato verze inventáře nebyla přeložena do českého jazyka.

MMPI-3 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-3) je nejnovější verzí Minnesotského osobnostního inventáře; byla vydána r. 2020 a v českém prostředí není adaptovaná. Nový normativní vzorek zahrnuje 1620 anglicky hovořících jedinců (810 mužů a 810 žen) ze Spojených států a španělsky hovořící vzorek (275 žen a 275 mužů). V porovnání s MMPI-2-RF zahrnuje třetí vydání minnesotského inventáře 72 nových a 24 aktualizovaných položek, které posloužily k vývoji čtyř nových škál (Eating Concerns, Compulsivity, Impulsivity, Self-Importance) a k též aktualizaci již existujících škál v MMPI-2-RF. Celkový počet škál v MMPI-3 je 52 a jsou členěny do těchto osmi kategorií: Validity Scales, Higher-Order (H-O) Scales, Restructured Clinical (RC) Scales, Somatic/Cognitive Scales, Internalizing Scales, Externalizing Scales, Interpersonal Scales, Personality Psychopathology Five (PSY-5) Scales.

Zcela nové škály oproti MMPI-2-RF jsou tyto:

• Eating Concerns – stravovací obtíže, problematické stravovací chování (součást somatické a kognitivní škály)
• Compulsivity – kompulzivní, nutkavé chování (součást internalizační škály)
• Impulsivity – nízká kontrola impulzů a neplánované chování (součást externalizační škály)
• Self-Importance – přesvědčení o vlastních výjimečných talentech nebo schopnostech (součást interpersonální škály)

Diagnostické rozhovory, které jsou používány pro diagnostiku nejen poruch osobnosti, ale i jiných psychických obtíží:

Structured Clinical Interview for DSM‐5 (SCID). Nejnovější verzí je SCID-5 z r. 2016. Je to nejvíce využívané interview k určení diagnóz z DSM-V. SCID je příkladem polostrukturovaného rozhovoru, v němž je předepsáno pořadí otázek a počáteční znění otázek, ale tazatel je vybízen k tomu, aby libovolně pokládal doplňující otázky, dokud nezíská dostatek informací k provedení klinického úsudku o splnění diagnostického kritéria. SCID-5 je organizován do diagnostických modulů a hodnotí poruchy nálady, psychotické poruchy, poruchy užívání návykových látek, úzkostné poruchy, obsedantně-kompulzivní a příbuzné poruchy, poruchy příjmu potravy, poruchy somatických symptomů, některé poruchy spánku (tj. poruchy spánku a hypersomnolence), „externalizující poruchy“ (tj. intermitentní výbušná porucha, porucha hazardního hraní a porucha pozornosti s hyperaktivitou dospělých) a poruchy související s traumatem a stresem. U většiny poruch se stanovují současné i celoživotní diagnózy. U vybraných poruch (např. premenstruační dysforická porucha, porucha nespavosti a poruchy somatických symptomů) jsou stanoveny pouze aktuální diagnózy. SCID se od svého zavedení v roce 1986 používá v tisících výzkumných studií. K dispozici jsou tři verze SCID-5: SCID-5 Research Version (SCID-5-RV), SCID Clinician Version (SCID-CV) a SCID Clinical Trials verze (SCIDCT), zjednodušená verze SCID přizpůsobená pro použití v klinických studiích. SCID-RV si uživatel může přizpůsobit tak, aby vyhovoval specifickým potřebám studie. SCID-5-RV se dodává v „základní“ konfiguraci, která zahrnuje ty poruchy, které většina výzkumníků pravděpodobně bude chtít rutinně hodnotit pro většinu studií, a řadu volitelných poruch, které lze snadno přidat k hodnocení SCID. Navíc pro několik modulů v SCID-5-RV jsou nabízeny ve verzi pro psychiatrické pacienty a ve verzi pro subjekty, které se sami neidentifikují jako psychiatričtí pacienti (např. pacienti v komunitním prostředí a v obecném lékařském prostředí). SCID-CV je zkrácená verze SCID-5-RV, přizpůsobená speciálně k pokrytí diagnóz, které se nejčastěji vyskytují v klinických podmínkách. Podtypy, závažnost a specifikátory byly vynechány.

Studie Snahkmana a kol. přinesla důkazy o tom, že dimenze závažnosti symptomů psychopatologie identifikované pomocí SCID prokazují podstatnou vnitřní konzistenci, test-retest reliabilitu, souběžnou a prediktivní validitu a mnohem lepší psychometrické vlastnosti než kategorické diagnózy u většiny poruch. I když SCID byl navržen tak, aby psychopatologii posuzoval kategoricky, podle autorů studie jej lze upravit, aby poskytl rozměry závažnosti běžných forem psychopatologie (deprese, úzkost, užívání návykových látek a alkoholu), které jsou reiabilní a validní.

Composite International Diagnostic Interview (CIDI):  WHO WMH-CIDI je komplexní, plně strukturovaný rozhovor, vyvinutý Světovou zdravotnickou organizací, navržený pro použití vyškolenými laickými tazateli pro hodnocení duševních poruch podle definic a kritérií MKN-10 a DSM-IV. Je určen pro použití v epidemiologických a mezikulturních studiích a také pro klinické a výzkumné účely. Diagnostická část rozhovoru je založena na Composite International Diagnostic Interview Světové zdravotnické organizace (WHO CIDI, 1990).

Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) byl navržen jako krátký strukturovaný diagnostický rozhovor pro hlavní psychiatrické poruchy v DSM-III-R, DSM-IV a DSM-5 a MKN-10. Byly provedeny validizační studie a studie realibility srovnávající MINI se SCID-P pro DSM-III-R a s CIDI. Výsledky těchto studií ukazují, že MINI má podobnou reliabilitu a validitu jako oba tyto nástroje, ale může být administrován v mnohem kratším čase (průměr cca 18 minut) než výše uvedené nástroje. Lékaři jej mohou používat po krátkém školení. Laičtí tazatelé musí podstoupit rozsáhlejší školení. MINI bylo přeloženo do více než 70 jazyků. Verze pro děti se nazývá MINI Kid .

Osobnostní inventář PID-5 (forma pro dospělé) je sebeposuzovací škála vyvinutá Americkou psychiatrickou asociací (APA) jako nástroj pro lepší klinické zhodnocení míry narušení osobnostní struktury a určení diagnózy dle DSM-V, poprvé uveden v r. 2012. Využívá se zejm. při diagnostice poruch osobnosti. Zahrnuje 220 položek, hodnotí 25 aspektů osobnostních rysů a zejména 5 domén osobnostních rysů, což jsou: negativní afektivita, odtažitost (detachment), antagonismus, desinhibice a psychoticismus. PID-5 demonstruje adekvátní psychometrické vlastnosti, včetně replikovatelné struktury faktorů a konvergence s existujícími nástroji posuzujícími osobnost.  Také jiný výzkum, který porovnával klinický a neklinický vzorek, prokázal přijatelné psychometrické vlastnosti nástroje pro oba vzorky a výsledky také podpořily silnou invarianci měření napříč skupinami, což naznačuje, že data PID-5 získaná v neklinických vzorcích jsou srovnatelná s daty získanými v klinických vzorcích a naopak, což podporuje jejich zobecnitelnost. Co se týká validity inventáře, dle studie Fowlera a kol. domény osobnostních rysů (negativní afekt, detachment a psychoticismus) z PID‐5 nesou inkrementální validitu při predikci základních symptomů a funkčního postižení nad rámec demografických rysů, psychiatrické komorbidity a osobnostních rysů pětifaktorového modelu Big Five.

Strukturované interview organizace osobnosti (STIPO) je stopoložkové polostrukturované interview, jež nám poskytuje jak strukturální, tak dimenzionální posouzení organizace osobnosti. Poprvé bylo publikováno v r. 2004 a v českém prostředí bylo uvedeno r. 2012. Strukturální hledisko organizace osobnosti vychází z psychodynamické teorie Otto Kernberga, který popsal osobnost podle tří klíčových funkcí, což jsou tyto: formování identity, obranné mechanismy a schopnost testovat realitu. Klinickou psychopatologii osobnostních poruch Kernberg vyvozuje podle míry narušení těchto tří kritérií a rozlišuje úrovně organizace osobnosti: normální (neurotickou), hraniční a psychotickou úroveň. U hraniční úrovně dále rozlišuje nižší a vyšší úroveň (blíže buď k normální nebo k psychotické úrovni). STIPO umožňuje posoudit konsolidaci identity, kvalitu objektních vztahů, používání vyspělých či základnějších (primitivnějších) obran, způsob testování reality a povahu percepčních distorzí, kvalitu agrese a morální hodnoty a určuje celkovou úroveň narušení organizace osobnosti.  

V roce 2016 bylo STIPO revidováno, nové STIPO-R obsahuje pouze 55 položek rozdělených do šesti dimenzí, vynechána byla dimenze testování reality a percepční distorze a nově je v něm zařazen kvalifikátor narcistické psychopatologie. Tento revidovaný nástroj není přeložen do českého jazyka.

Millonův klinický multiaxiální inventář (MCMI) je historicky jedním z nejpoužívanějších a nejvíce zkoumaných nástrojů klinického hodnocení. Na základě teorie ekologicko-motivační teorie Theodora Millona byl vyvinut test k detekci psychopatologie související s dysfunkcí osobnosti a dalšími klinickými syndromy. Nejnovějším vydání je MCMI-IV z roku 2015, které obsahuje 175 otázek (pravda-nepravda), které mohou pomoci odůvodnit klinickou diagnózu a poskytnout doporučení pro léčbu. MCMI‐IV se od předchozích verzí hodnocení liší v několika ohledech. Například se věnuje vzorcům odpovědí napříč doménami, aby poskytl ucelenější popis osobnostního stylu jedince. MCMI‐IV identifikuje 15 spekter prototypu osobnosti (15 personality prototype spectra), přičemž každý prototyp existuje na kontinuu od adaptivního po maladaptivní. V důsledku toho výsledky hodnocení nejen zdůrazňují psychopatologii, ale nyní také slouží k popisu aspektů osobnosti. Inventář by měl též usnadnit pochopení základních motivací, umožnit zaměřit se na konkrétní oblasti a identifikovat, jaké techniky použít pro terapii. Další změnou je úprava terminologie, aby lépe reflektovala nomenklaturu DSM-V. Dále jsou nově do inventáře zahrnuty položky pro základní screening autismu, ADHD, potencionálního násilí, zneužívání léků na předpis, sebepoškozujícího chování či traumatického zranění mozku. Navíc je zahrnuto zcela nové osobnostní spektrum nazvané „turbulent spectrum“, které se rozkládá od radostné bujnosti až k úrovni dysfunkce projevující se bouřlivostí a frenetickou ztrátou kontroly.

Diagnostika výkonu

Wechslerova škála inteligence dospělých WAIS: Pro české prostředí je v současnosti adaptována třetí revize Wechslerovy inteligenční škály WAIS-III z r. 2010 (Hogrefe-Testcentrum), bylo vydáno již čtvrté vydání: WAIS-IV, Stejně jako předchozí verze se používá k hodnocení intelektuálních schopností u dospělých a dospívajících ve věku 16–90 let a poskytuje informace o specifických kognitivních schopnostech v různých oblastech. Spolu s intelektovým fungováním bývá často hodnocena paměť, proto jsou WAIS-IV a Wechsler Memory Scale—Fourth Edition (Wechslerova paměťová škála, čtvrtá edice) ko-normovány, aby usnadnily přímé srovnání výkonu mezi těmito dvěma měřeními.

Dětský Wechslerův test inteligence WISC: V současnosti je v Česku využívána třetí revize dětského Wechslerova testu inteligence: WISC-III, která byla v USA vydána r. 1992 a v českém prostředí byla adaptována r. 2003. Test zachycuje IQ v rozmezí 40–160 bodů a je určen pro děti od 6 do 16 let. Jsou v něm zavedeny čtyři indexové skóry, které jsou založeny na faktorových analýzách testu (index verbálního porozumění, percepčního uspořádání, aktuální paměti a rychlosti zpracování). Subtesty jsou rozděleny na verbální a performační škálu a výsledkem je verbální a neverbální IQ, z nichž se vytváří také skór celkového IQ. V testu je celkem 10 povinných subtestů a 3 doplňkové. Nejnovějším existujícím vydáním dětské Wechslerovy inteligenční škály však je Wechsler Intelligence Scale for Children-Fifth Edition (WISC-V), tedy pátá edice z roku 2014. Krátce zde bude popsán WISC-IV a hlavní rozdíly od předchozího a následujícího vydání.

Nejprve shrneme rozdíly mezi třetím a čtvrtým vydáním. Obě tyto verze pracují se čtyřmi indexovými faktory, takto se anglicky nazývají faktory ve WISC-IV: Verbal Comprehension Index, Perceptual Reasoning Index (namísto Perceptual Organization Index; česky percepční uspořádání ve WISC-III), Working Memory Index (index pracovní paměti) a Processing Speed Index (index rychlosti zpracování). Hlavní změnou ve WISC-IV je, že do výpočtu celkového IQ jsou zahrnuty všechny čtyři subtesty indexu pracovní paměti a rychlosti zpracování, zatímco ve WISC-III se zahrnují pouze dvou ze čtyř subtestů těchto faktorů. Verbální a performační IQ se již ve WISC-IV nepočítá. Subtesty týkající se uspořádávání obrázků, dokončování obrázku a sestavování objektu z WISC-III byly nahrazeny dvěma novými nečasovanými, nemotorickými, vizuálními testy uvažování. (Picture Concepts a Matrix Reasoning). Co se týká změn mezi čtvrtou a pátou verzí WISC, věkové rozmezí zůstává stále stejné (od 6 do 16 let a 11 měsíců). Podstatná je celková změna struktury testu, ke které došlo na základě poznatků současného výzkumu. Subtesty již nejsou rozděleny na základní a doplňkové, ale je zahrnuto deset primárních subtestů (které korespondují s deseti základními subtesty z WISC-IV) a z nich se vypočítávají hodnotyprimárních indexových škál. Některé subtesty však byly nahrazeny novými subtestovými škálami (konkrétně informace, řazení písmen a číslic a obrázkové koncepty byly nahrazeny subtesty s těmito názvy v angličtině: Visual Puzzles, Figure Weights, Picture Span). K výpočtu celkového IQ (Full IQ Scale) stačí pouze 7 z 10 primárních škál a výsledek by měl být méně ovlivněný pracovní pamětí a rychlostí zpracování podnětů. Další změnou je, že namísto čtyř indexových škál je jich nově pět, protože škála the Perceptual Reasoning byla rozdělena do dvou indexů s názvy „Visual Spatial“ (volný překlad jako vizuální prostorová představivost) a „Fluid Reasoning“ (fluidní uvažování). Nově bylo také vytvořeno pět doplňkových subtestů, které mohou pomoci především při diagnostice specifických poruch učení. (jde o Naming-Speed Literacy, Naming-Speed Quantity, Immediate Symbol Translation, Delayed Symbol Translation, and Recognition Symbol Translation)

Současné trendy v oblasti psychoterapie

Můžeme se setkat s různými typy definic psychoterapie, např. Norcross a Prochaska uvádí: „Psychoterapie je odborná a záměrná aplikace klinických metod a interpersonálních postojů vycházejících z uznávaných psychoterapeutických principů se záměrem pomoci lidem změnit jejich chování, myšlení, emoce a/nebo osobnostní charakteristiky směrem, který obě strany považují za žádoucí.“ Nebo např. podle integrativně orientovaného psychoterapeuta Hanse H. Struppa je psychoterapie je v podstatě lidský vztah, ve kterém jsou dva lidé zapojení v léčebné práci společně a jehož výsledkem je zlepšení v pacientově duševním zdraví. (poznámky z předmětu Integrativní psychoterapie, přednášející: M. Frouzová, 2020)

V psychoterapii se objevují postupné změny a trendy na různých úrovních. Budeme zde postupovat od obecné úrovně všech terapeutických směrů, přes úroveň konkrétních metod a nakonec budou popsány novinky u jednotlivých dílčích směrů.

Obecná úroveň všech terapeutických přístupů

C. J. Geso jako editor žurnálu Psychoterapy popsal šest následujících trendů poslední doby: (a) rostoucí integraci technik a terapeutického vztahu; (b) rostoucí zaměření na teoretickou integraci; (c) zvýšení úsilí o integraci výzkumu s praxí; (d) nárůst specifičtějších, integrujících studií; (e) integraci biologických, neurovědeckých znalostí; a (f) začlenění rozmanitosti a kulturních aspektů do psychoterapie.

V souvislosti s prvním z uvedených trendů autor rozlišuje dvě klíčové části psychoterapie: technickou část a vztahovou část. K technické části patří veškeré techniky a metody, které terapeuté využívají pro podporu změny a z tohoto pohledu jsou to právě tyto techniky a metody, které změnu umožňují. Empirickou podporu pro tuto vizi psychoterapie lze nalézt v mnoha dobře kontrolovaných studiích, které ukazují, že metody a techniky, obecně řečeno, skutečně významně ovlivňují výsledek léčby. Druhý pohled na princip léčby v psychoterapii lze nazvat vztahovou vizí. Zde je v centru zájmu vztah pacient-terapeut a podmínky vztahu nabízené terapeutem jako klíče k úspěšné psychoterapii. Zástupci tohoto pohledu provádějí výzkum klíčových vztahových kvalit, jako je terapeutická aliance; empatie terapeuta, opravdovost a pozitivní vztah k pacientovi; vzory vazby pacienta a terapeuta; sebeodhalení; řízení protipřenosu; a řadu souvisejících proměnných týkajících se pacienta a terapeuta. Zastánci této vize poukazují na to, že dle výzkumů mají vztahové (relační) faktory na svědomí větší část pozitivního efektu terapie než techniky a metody, a že relační faktory se zdají být klíčem k úspěšné léčbě napříč různými způsoby léčby. Gelso uvádí, že během období jeho redaktorského působení v žurnálu Psychoteraphy vnímá, že stále více studií a prací se snaží tyto dva pohledy integrovat a ukazuje se, že to, na čem v psychoterapii záleží nejvíce, je souhra těchto dvou faktorů: technik a vztahu. Každý je ve skutečnosti zasazen do druhého a účinek každého je hluboce závislý na druhém. Tento integrativní pohled na psychoterapii a vědu o psychoterapii se během posledních let postupně posiloval a nyní se dle autora odráží v mnoha empirických a koncepčních pracích, které se objevují ve špičkových psychoterapeutických časopisech.

Termín „integrace“ může být definován jako kombinování nebo složení rozdílných elementů do širšího celku.

Integrace má různé formy a typy. Zpravidla se uvádí tyto čtyři výchozí přístupy:

• technický eklekticismus spočívá ve výběru a kombinaci různých technik z odlišných přístupů. Je velmi málo teoretický a zaměřuje se na předpovídání účinnosti intervencí u jednotlivých klientů, což spočívá zejména v praxi.
• teoretická integrace je spojení dvou nebo více teoretických konceptů různých psychoterapeutických systémů s předpokladem, že bude dosaženo lepšího výsledku než u každé terapie zvlášť. Je kladen důraz na integraci teorií spolu s jednotlivými technikami a je usilováno o konceptuální výtvor, který bude nadřazený technické směsi daných metod. Integrace vždy usiluje o víc než prostou kombinaci, ale o vznik nové teorie, která udá nový směr praxi i výzkumu.
• obecné/společné účinné faktory (common factors) jsou ty, které jsou společné všem nebo více terapeutickým směrům. Mezi tyto společné faktory patří kupř. pozitivní očekávání, terapeutický vztah, pozornost a zájem druhého člověka (Hawthornský efekt).
• asimilativní integrace umožňuje zahrnutí perspektiv či praktik z jiných přístupů do terapeutova původního teoretického nebo terapeutického ‚světonázoru‘. Terapeut tak bere v úvahu nový kontext svých původních východisek.

Dalším nezaměnitelným trendem posledních 20 let je podle Geso snaha pochopit, jak to, co se děje v psychoterapii, souvisí s tím, co se děje v našem těle, zejm. v mozku. Význam neurovědy nebo neurobiologie pro klinickou praxi může nejlépe vystihnout závěr autorů Cappas, Andres-Hyman & Davidson (2005) k jejich článku, který načrtl sedm principů psychoterapie založené na poznatcích neurověd. Nejnovější neurobiologické důkazy demonstrují, jak neurobiologie působí na intrapsychické události a chování a také jak zážitky, včetně psychoterapeutického vztahu, ovlivňují a mění strukturu mozku. Důležitým poznatkem je, že oblasti mozku spojené s emocemi a vzpomínkami jsou vysoce plastické, tedy přístupné neuronálním změnám a neurogenezi; mezi nimi jsou prefrontální kůra, amygdala a hipokampus. Působení terapeutické léčby tedy může být účinná právě prostřednictvím působení na tyto struktury mozku. Dalším důležitým principem dle těchto autorů je, že byly popsány složité interakce mezi anatomickými a biochemickými reakcemi v souvislosti s emocemi, které následně ovlivňují konsolidaci paměti. Amygdala, známá svou rolí v emočním vzrušení (arousal), má zásadní úlohu i při zprostředkování neurotransmiterů, jako je epinefrin a glukokortikoidy, které jsou nezbytné pro konsolidaci paměti. Zjednodušeně řečeno amygdala moduluje ukládání vzpomínek. Jedním z nejznámějších účinků negativních emocí na mozek je vysoká expozice glukokortikoidům, jejichž hladina při vysokých úrovních dlouhodobého stresu stoupá a poškozuje buňky hipokampu. Autoři uvádí, že četné studie odhalily strukturální redukce v hippocampu v souvislosti s psychickým traumatem, depresí a alkoholismem. Zmíníme ještě jeden poznatek, který popisuje Cappas a kolektiv. Během kojeneckého věku může složité interpersonální spojení mezi pečovatelem a dítětem schopnost spustit a modifikovat kortikolibmické a orbitofrontální obvody. Tyto oblasti mozku jsou spojované se schopností regulace emocí a tělesného vzrušení. Protože tyto části mozku nejsou při narození zcela vyvinuty, je jejich vývoj citlivý ke zkušenostem. Rané vztahy nastavují fungování neuronových systémů a vytvářejí půdu pro budoucí mezilidské vazby, ale tyto systémy zůstávají po celý život plastické. Výsledkem je, že v dospělosti může terapeutický vztah pomoci klientům modifikovat nervový systém, integrovat nervové funkce a posílit emoční regulaci.

Více o procesech integrace v psychoterapii

Norcross a Prochaska popisují, že z historického hlediska jednotlivé psychoterapeutické systémy přiřazovaly psychické problémy k jedné nebo dvěma úrovním a na ně se svými intervencemi zaměřily. Behaviorální terapeuti se zaměřili na symptomy v chování a na problematické situace, kognitivní terapeuti na maladaptivní poznávací procesy, rodinní terapeuti se zabývali rodinnou a systémovou úrovní a klasičtí psychoanalytici intrapersonálními konflikty. Kritickým bodem léčby se dle autorů stává, když se psychoterapeuti a pacienti domlouvají, ke které úrovni problém přiřadit a na kterou úroveň (nebo úrovně) se společně zaměřit při snaze poruchu ovlivnit. Lze uvažovat o tom, že většina problémů se projevuje zároveň na více úrovních a k léčbě je možné přistupovat skrze ty úrovně, které jsou v dané situaci nejsnáze dostupné (ať už pro terapeuta nebo pro klienta nebo jiným způsobem). Integrativní přístupy také kladou důraz na přizpůsobování terapeutického přístupu podle vlastností a aktuálního stavu klienta, např. dle jeho reaktance, stádia motivace ke změně ad.

Dle jednoho z prvních integrativně pracujících terapeutů, R. G. Erskina jsou v termínu „integrativní psychoterapie“ popsány dva aspekty: jedním z nich je integrace rozličných psychoterapeutických teorií a druhým je míněna integrace vnitřních psychických obsahů jedince, která umožňuje svobodné jednání. Doktor Erskine líčí, jak r. 1972 došlo ke vzniku pojmu „integrativní psychoterapie“. Erskine vyučoval na Univerzitě v Illinois klinickou a poradenskou psychologii a postupně začal přednášet svou vlastní psychoterapeutickou integraci. Studentům popisoval, jak vždy nejprve vede své klienty k tomu, aby si uvědomovali tenzi ve svém těle, následně pracuje s klientovými emocemi a poté s myšlenkami a přesvědčeními. Behaviorální změnu podporoval až poté, co klient dosáhl úplného uvědomění a vyjádření svých emocí a kognitivního zvědomění svých jádrových přesvědčení. Tento svůj přístup začal následně Erskine nazývat jako integrativní psychoterapie. Definice integrativní psychoterapie zahrnovala integraci teorií a propojení afektivních, kognitivních, behaviorálních, fyziologických a systémových přístupů k psychoterapii. Integrativní psychoterapie v tomto pojetí bere v úvahu mnoho pohledů na lidské fungování: pohled psychodynamický, orientovaný na klienta, kognitivně-behaviorální, gestalt terapii, dětskou terapii hrou, transakční analýzu, objektově-vztahovou i intersubjektivní psychoanalýzu. Každý z těchto pohledů podle Erskina poskytuje validní vysvětlení chování a každý je posílen integrací s ostatními. Termín integrativní psychoterapie by však neměl být zaměňován s eklektickým přístupem. Integrativní přístup je ten, který zahrnuje sjednocující faktory.

Terapeutickým přístupům jsou víceméně společné procesy změny. K těm patří: zvyšování vědomí (tento princip můžeme nalézt ve své podstatě již u Freuda: učinit nevědomé vědomým a dnes ve velmi populárním rozvoji minfulness čili všímavosti, které má vést ke změně automatických a reflexivních reakcí ve vědomé); dalším procesem změny je katarze (uvolnění zablokovaných emocí, obvykle negativních. Dnes nazýváno často jako „korektivní emoční zkušenost“); dále k procesům změny patří výběr a svobodná volba (která je možná díky zpracování informací o důsledcích jednotlivých voleb. Pojí se s úzkostí ze zodpovědnosti v důsledku volby); k procesům změny patří také modifikace podmíněného podnětu (v situacích, kdy je problematické chování jedince vyvoláváno klasicky podmíněným podnětem nebo je chování podmíněno operantně) a manipulace s následky (formou odměňování za určité jednání anebo také prostřednictvím klientova přehodnocení vlastního postoje).

Úroveň konkrétních metod

Na úrovni konkrétních metod se v současné době můžeme setkat velmi často s uplatňováním mindfulness (všímavosti), terapeuté také využívají různé další formy meditačních technik, kupř. Loving kindness meditation nebo Compassion meditation.

Čím díl častější je využívání různých mobilních aplikací nebo virtuální reality pro podporu léčby psychických poruch (např. jako expoziční terapie v podobě hry s pavouky apod.)

Z hlediska způsobu realizace terapie se velmi populární stala online terapie (která může probíhat přes řadu různých platforem), vznikly také různé webové portály (např. Terapie.cz, Terap.io či hedepy), které nabízejí velký výběr ověřených terapeutů, umožňují vyhledání podle různých parametrů a usnadňují tak hledání terapeuta pro běžnou veřejnost, která se tolik neorientuje v možnostech, které v oblasti psychoterapie jsou. K rostoucí popularizaci psychoterapie v dnešní době přispívají sociální sítě, vznikají nejrůznější projekty, podcasty o tématech duševního zdraví, seberozvoje i terapeutické léčby pro širokou veřejnost, na sociálních sítích se stávají populárními účty z řad psychologů a terapeutů, kteří přináší veřejnosti informace atraktivní formou.

Stoll a kolektiv jmenují pět hlavních etických argumentů ve prospěch a proti online terapii. V její prospěch hovoří tyto argumenty: (1) lepší přístup k psychoterapii, dostupnost a flexibilita služeb; (2) přínosy terapie a zlepšená komunikace; (3) výhody související se specifickými vlastnostmi klienta (např. vzdálené umístění); (4) pohodlí, spokojenost, přijetí a zvýšená poptávka; a (5) ekonomické výhody. Pět hlavních etických argumentů proti zapojení do online psychoterapie bylo: (1) otázky soukromí, důvěrnosti a bezpečnosti; (2) kompetence terapeuta a potřeba speciálního výcviku; (3) komunikační problémy specifické pro technologii; (4) mezery ve výzkumu; a (5) problémy týkající se naléhavých případů.

Úroveň jednotlivých terapeutických směrů

KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE

KBT vznikla integrací kognitivního a behaviorálního přístupu. Kognitivně behaviorální přístup je mnohými odborníky považován za zlatý standard psychoterapie, ve smyslu nejlepšího psychoterapeutického přístupu, který je v současné době k dispozici, a to zejména proto, že jde o empiricky nejvíce široce prozkoumanou formu psychoterapie.

Např. co se týká bipolárně-afektivních poruch, KBT se ukázala jako účinná při snižování míry relapsů a zlepšování symptomů deprese, závažnosti mánie a psychosociálního fungování s mírným až středním účinkem. Jiná metaanalytická studie, zabývající se účinností KBT u poruch příjmu potravy, přináší informaci, že KBT je účinná pro léčbu tohoto okruhu poruch, KBT dokonce překonala všechny léčby využité pro srovnání, zejm. interpersonální psychoterapii, což nabízí určitou podporu pro specifičnost psychologické léčby poruch příjmu potravy. Závěry této metaanalýzy jsou však dle jejích autorů ztíženy skutečností, že mnoho studií mělo nízkou kvalitu. Co se týká úzkostných poruch, autoři Van Dis a Van Veen s kolegy uvádí, že kognitivně behaviorální terapie se doporučuje u poruch souvisejících s úzkostí, ale důkazy o jejím dlouhodobém výsledku jsou omezené. Při delším sledování (12 měsíců) byly nalezeny účinky malé až střední pro generalizovanou úzkostnou poruchu a sociální úzkostnou poruchu, vysoké účinky pro PTSD a nevýznamné nebo nedostupné pro jiné poruchy.

Také samotné teoretické modely a mechanismy změny v KBT byly nejvíce prozkoumány a jsou v souladu se současnými hlavními paradigmaty o lidské mysli a chování (např. zpracování informací). Dle Davida, Cristea a Hofmana i přesto zjevně existuje prostor pro další zlepšení, a to jak z hlediska účinnosti a efektivnosti KBT, tak z hlediska jejích základních teorií a mechanismů změny. Autoři dále argumentují pro integrovanou vědeckou psychoterapii, kde KBT slouží jako základní platforma pro integraci.

Třetí vlna v KBT

KBT prošlo několika odlišnými obdobími, generacemi nebo vlnami. První generací této tradice byla behaviorální terapie: aplikace principů učení na dobře zhodnocené metody určené ke změně zjevného chování. Koncem sedmdesátých let se behaviorální terapie přesunula do éry klasické KBT: přišla nová generace metod a konceptů zaměřených na roli maladaptivních vzorců myšlení v emocích a chování a běžným se stalo užívání metod k detekci a změně těchto vzorců. Myšlenka, že dorazila „třetí vlna“ KBT, vedla ke kontroverzi. Metafora „vlny“ některým naznačovala, že práce předchozích generací budou smyty, ale to nebyl záměr ani výsledek. Vlny narážející na břeh vždy asimilují a zahrnují předchozí vlny – ale zanechávají za sebou změněný břeh. Dle autorů není pochyb o tom, že několik konceptů a metod, které byly ústředním bodem intervencí třetí vlny (metody všímavosti; postupy založené na přijetí; decentralizace ad.) jsou nyní trvale součástí tradice KBT, ale i evidence-based terapie všeobecně, z velké části proto, že podle dostupných důkazů se zdají být tyto metody užitečné.

Ke třetí vlně KBT se řadí tyto směry: Dialektická behaviorální terapie (DBT), terapie akceptace a závazku (ACT) a kognitivní terapie založená na všímavosti (MBCT). Všechny jsou vůči tradičním přístupům KBT v něčem podobné a v něčem odlišné. Mezi sdílené prvky patří použití modulů psychoedukace, sebemonitorování, chování a experimentů/expozice. ACT a MBCT se nejzřetelněji liší od tradičního KBT v jejich důrazu na přímou kognitivní restrukturalizaci.

Kognitivní terapie založená na všímavosti (MBCT) integruje léčebné tradice z různých zdrojů, včetně meditace z buddhistické filozofie, stejně jako obvyklé praktiky KBT. Uvádí se, že je kladen relativně větší důraz na somatické zážitky než u tradičnějších forem KBT. Mezi hlavní principy MBCT patří přítomné uvědomování, záměrné zaměření pozornosti na tady a teď a neodsuzující přijímání zkušeností. Nahlížení na své myšlenky z neposuzující perspektivy třetí strany, kde myšlenky nemají žádnou moc a jsou jednoduše mentálními jevy, představuje základní dovednost zvanou decentrování (decentring).

Dialekticko-behaviorální terapie (DBT) se zaměřuje na pomoc klientům a pacientům s opakujícími se suicidálními a sebemutilačními tendencemi, je to první přístup, u nějž byla prokázána účinnost při léčbě symptomů hraniční poruchy osobnosti, ale i u poruch nálad, závislostí či poruch příjmu potravy. DBT má prokázané účinky na zlepšení schopnosti regulace emocí, toleranci distresu, schopnosti pozorovat, popisovat a být zapojen ve svém prožívání bez hodnocení a řídit své chování jinými strategiemi, než je sebetrestání. Podstatné je trénování schopností, které vedou k lepší regulaci emocí a toleranci vůči distresu. Velmi důležitou roli hraje validizace emocí, myšlenek i některého chování, tj. opak devalvace, kterou obvykle pacienti zažívali v minulosti. Validizace znamená projev respektu, porozumění, přijetí. Zároveň má být odborník autentický v projevu vlastních emocí a objektivně bez jakéhokoli hodnocení popisovat chování pacienta. (Mudr. Zuzana Špačková, školení o využití DBT u pacientů s HPO, 2021)

Acceptance and commitment therapy (ACT) Terapie přijetím a odhodláním klienty vybízí k otevření se nepříjemným pocitům, pomáhá naučit se nereagovat přehnaně na tyto pocity a nevyhýbat se situacím, kdy jsou vyvolány. Využívá konceptu mindfulness a kontaktu s přítomnou skutečností skrze její akceptaci a to má spolu s odhodláním a s procesy behaviorální změny vést k větší psychologické flexibilitě.

PSYCHOANALYTICKÉ PŘÍSTUPY

Jak byly původní Freudovy teorie rozvíjeny a přetvářeny mnoha a mnoha autory, psychoanalýza se se rozdělila v řadu dílčích proudů, z nichž každý přináší trochu jiné pojetí hlubin lidské psychiky a jiný výklad principů léčby (jde např. o egopsychologii, teorie objektních vztahů, selfpsychologii a další). Napříč všemi těmito směry však dnes převládá předpoklad, že podstatou klientových obtíží je narušení přirozeného vývojového procesu z důvodu překážek v prostředí, které dítě obklopuje. Toto prostředí zahrnuje především vztahy s primárními pečovateli.  Pro vývoj dítěte má dle mnoha psychoanalyticky orientovaných autorů význam citové napojení mezi dítětem a primární pečující osobou, zkušenost bezpečí, empatické zrcadlení a regulace afektivních stavů dítěte. Ve vytváření citového pouta, základního pocitu bezpečí i při učení se regulaci afektivních stavů však může hrát roli řada faktorů a tyto faktory jsou spolu ve vzájemných, mnohdy složitých interakcích. V procesu léčby klientovi podle většiny novějších teorií nemůže pomoci samotný náhled na jeho problémy, ale pomáhá mu, pokud zažije jiný druh zkušeností v analýze samotné a ve vztahu s analytikem. Pokud tyto zkušenosti klient prožije na emocionální úrovni, mohou být oživeny zabrzděné vývojové tendence. Zahrnutí interaktivity a vztahu mezi analytikem a klientem vedlo k přechodu od tradičního jednoosobnostního modelu k dvouosobnostnímu interaktivnímu a vztahovému modelu.

Jako hlavní obraný mechanismus už není pojímáno vytěsnění, ale spíše disociace, což je stav, kdy je mysl rozdělena mezi různými stavy self, které nejsou navzájem integrovány, nejsou propojeny. Tako četná self-uspořádání a stavy self jsou důsledkem neintegrovatelné rané interakce s významnými druhými osobami.

Mitchell a Black nabízí poetické shrnutí: „Psychoanalytické teorie vybíhají jako paprsky různými směry ze společného, základního závazku vůči vytrvalému zkoumání složité struktury lidské zkušenosti, založenému na spolupráci terapeuta a pacienta, vytvářené v souhře přítomnosti a minulosti, reality a fantazie, sebe a druhých, vnitřního a vnějšího světa, vědomí a nevědomí.“

HUMANISTICKÉ PŘÍSTUPY

V angličtině se používá označení "Humanistic-experiental psychotherapies", tedy "humanisticko-prožitkové psychoterapie". Zde v textu budeme jako synonymum používat pojem "humanistické přístupy".

Přístupy k psychoterapii obecně označované jako humanistické nebo zážitkové, jsou součástí hlavní tradice humanistické psychologie, přičemž hlavními dílčími přístupy jsou: terapie zaměřená na člověka (PCA podle C. R. Rogerse), gestalt (např. Perls) , zaměřené na emoce (EFT, Emotion-focused therapy; Greenberg), existenciální (např. Yalom), psychodrama (Moreno), focusing (Gendlin) expresivní (Daldrup, Beutler, Engle) a orientované na tělo (Kepner). I když se tyto přístupy v průběhu svého historického vývoje poněkud lišily v technice a pojetí, ve svém současném vyjádření sdílejí několik výrazných teoretických předpokladů.

Nejdůležitější z teoretických předpokladů humanistických přístupů je ústřední postavení skutečně empatického a přijímajícího terapeutického vztahu. Terapeutický vztah je považován za potenciálně léčebný. Subjektivní zkušenost každého člověka je klíčová a ve snaze tuto zkušenost uchopit se terapeut pokouší empaticky vstoupit do klientova světa způsobem, který přesahuje obvyklé vztahy nebo dichotomii subjekt-objekt. Možnost sdílet svět jiné osoby je považována za privilegium. Terapeuté v tomto přístupu obecně sdílejí názor, že autentický, ale ohraničený vztah s terapeutem poskytuje klientovi nový, emocionálně potvrzující zážitek. Humanistické přístupy také sdílí holistický proces klientova bezprostředního uvědomování, které zahrnuje vnímání, cítění smyslových prožitků, pociťování citů a pocitů, myšlení a chtění. Lidé jsou nahlíženi jako činitelé tvořící významy a symboly, jejichž subjektivní zkušenost je základním aspektem jejich lidskosti. Humanistický pohled na lidské fungování zdůrazňuje působení integrační, formativní tendence, orientované na přežití, růst a vytváření smyslu. Interpersonální bezpečí a podpora jsou považovány za klíčové prvky při zvyšování množství pozornosti dostupné pro sebeuvědomění a zkoumání sebe sama.

Nedávný vývoj v humanistických přístupech zahrnuje oživení výzkumu terapie zaměřené na člověka a pokračující studium přístupů zaměřených na soustředění (jako je focusing) a přístupů zaměřených na emoce (jako EFT). Stejně jako gestalt terapie, tyto novější přístupy používají experimenty v řízeném uvědomění, aby pomohly zaměřit a soustředit pozornost na nezformovanou zkušenost a zintenzivnit její živost. Například terapie orientovaná na fokusing klade důraz na vytvoření nového významu zaměřením uvědomění na tělesné pocity, zatímco EFT integruje tradice zaměřené na člověka a tradice gestalt terapie, přičemž zdůrazňuje jak vztah, tak proces reflexe probuzených emocí, aby se vytvořil nový význam.

Emotion-focused therapy (EFT), tedy terapie zaměřená na emoce je humanistický přístup, který se vyvinul z přístupu PCA (Person-centerd approach) a integruje aktivní na proces orientované metody gestalt terapie a focusingu v celkovém vztahovém rámci přístupu zaměřeného na klienta (PCA), ale zároveň přisuzuje centrální roli emocím jako zdroji smyslu, směřování a růstu. Hlavním předpokladem je prožívání (experiencing), které vyvstává z kontinuální, dynamické syntézy mnohočetných emocionálních prosesů (multiple emotion processes). Dalším zásadním předpokladem je, že lidé jsou v základu sociální bytosti, tedy mají silné vztahové potřeby, jejichž naplnění vyžaduje vzájemný kontakt ve formě přítomnosti a autenticity. Další myšlenkou EFT je, že činitelem sebedeterminace je evolučně adaptivní motivace prozkoumat a zvládnout situace. Rozmanitost a diverzita uvnitř člověka i mezi lidmi je nezbytná a nevyhnutelná a měla by být bezpodmínečně akceptována a oceňována. Prožitek celistvosti je adaptivní a je zprostředkován emocionálně (by emotion); celistvost je umožněna kontaktem mezi odlišnými aspekty. Vnitřní růst podle filosofie EFT probíhá celoživotně a je podpořen vnitřní zvídavostí a adaptivními emočními procesy, s tendencí k nárůstu diferenciace a adaptivní flexibility.

V teorii EFT jsou rozlišovány čtyři typy emočních odpovědí: primární adaptivní emoční odpovědi (přirozené, propojují nás s realitou a pomáhají se s ní vypořádat), primární maladaptivní emoční odpovědi (primární emoční reakce, které se staly dysfunkčními – naučené či získané v důsledku traumatizujících zážitků), sekundární reaktivní emoční odpovědi (reakce na primární emoční odpověď; např. strach z vlastního hněvu) a instrumentální emoční odpovědi (naučené, slouží k dosažení cíle, např. pro získání kontaktu). Emoční poruchy jsou důsledkem toho, že jedinec si nepřipouští prvky svého afektivního prožívání, neuvědomuje si své tendence k jednání  (nemá přístup ke svému primárnímu orientačnímu systému). Smyslem práce v EFT je získat přístup k emocím, prozkoumat je a dosáhnout změny emočních schémat (tzv. restrukturalizace emocí). Cílem terapeutické práce je odkrývání sekundárních a postupně i primárních emocí a jejich produktivní exprese, která vede k získání korektivní emoční zkušenosti. Terapeut facilituje tento proces, „otevírá dveře“ a podporuje novou vynořující se klientovu zkušenost poskytnutím empatie, která klientovi pomáhá zůstat u bolestného prožitku. Cestou ke změne těchto bolestivých emocí může být soucitné sebeukonejšení, nazývané také jako soucit k sobě.

PSYCHOTERAPEUTICKÉ SMĚRY ORIENTOVANÉ NA TĚLO

Body-psychoterapie (také nazývaná psychoterapie zaměřená na tělo) je psychoterapeutický směr, který aplikuje základní přístupy tzv. somatické psychologie. Psychoterapie zaměřené na tělo vychází z předpokladu o vzájemné provázanosti těla a duše, které tvoří jednotu lidské bytosti. Proto se v tomto směru při terapeutickém ovlivňování psychických a psychosomatických problémů využívá nejen slovo, ale také tělesné prožívání a přirozené schopnosti prožívat a vyjadřovat se na tělesné rovině. Přístup vychází např. i z konceptu tělesné paměti. Intervence, které body-psychoterapeut využívá, v sobě mohou a nemusí zahnovat tělesný dotek.

Biosyntéza a biosyntetická psychoterapie: Biosyntéza je celostní přístup spadající pod somatické psychoterapeutické přístupy. Jejím autorem je David Boadella. Biosyntéza  byla roku 1998 uznána Evropskou psychoterapeutickou asociací (EAP) jako první vědecká metoda v somatické psychoterapii. Biosyntéza je výchozí přístup, ze kterého vychází metoda biosyntetické psychoterapie. Vzdělávání v této metodě zajišťuje Český institut biosyntézy od r. 2007.

Svou filozofií je biosyntéza velice blízká humanistickým směrům, opírá se však i o psychodynamické a somatické pohledy na člověka. Zásadní roli hraje důvěra ve vnitřní zdroje klienta a v jeho přirozenou schopnost sebeúzdravy, růstu a rovnováhy. Podstatou metody je práce s integrací tří úrovní procesů, což je úroveň tělesná, prožitková (emocionální) a mentální (kognitivní). Nesoulad mezi těmito základními životními procesy je dle teorie biosyntézy narušen stresem. Výsledkem je buď problematický přebytek nebo nedostatek energie v různých částech organismu. Součástí terapeutické práce proto může být i zaměření na svalové bloky, vegetativní obtíže a na vnitřní distribuci energie. Biosyntetická psychoterapie původní přístup obohacuje také kupř. o poznatky z oblasti neurověd, epigenetiky, teorie attachmentu a objektních vztahů a zaměřuje se výrazně také na práci s traumatem a též na spiritualitu a přesahová témata.

SYSTEMICKÁ PSYCHOTERAPIE

Systemická terapie zahrnuje rozmanitý soubor terapeutických intervencí, které se mohou jevit jako různé druhy terapeutických přístupů. Mezi systemické terapie patří např. párová terapie zaměřená na emoce (EFT), narativní rodinná terapie, multisystémová rodinná terapie, rodinná terapie založená na vazbě (ABFT), strukturální strategická rodinná terapie, psychoedukační rodinná terapie a další.

Ačkoli se mnohé z nich podstatně rozcházejí, primárním zaměřením všech  a co definuje systemickou psychoterapii jako samostatný směr je primární zájem o interpersonální a interakční dynamiku, která formuje a udržuje psychické problémy. Podstatné je zaměření na chování v kontextu dyadických, rodinných nebo širších systémů. Systemičtí terapeuti se vyhýbají lineárním formulacím (tj. "A způsobuje B") a raději pracují z „metaperspektivy“, která se zaměřuje na cirkulárně-kauzální vysvětlení způsobů, jakými se problémy udržují a jsou udržovány prostřednictvím vzorců interakce s lidmi, kteří jsou pro daného jedince významní. Systemičtí terapeuté se snaží zjišťovat vliv chování daného jednotlivce na ostatní lidi, kteří jsou součástí daného vztahového systému a vliv reakcí zpátky na daného jednotlivce, zahrnuje se i cekový kontext. Systemická terapie typicky, ač ne vždycky, pracuje s celými páry a s rodinami, protože vztahový pohled na symptomy a na problémy logicky vede k zájmu pracovat se všemi aktéry současně.

Stejně jako se individuální terapie vyvinuly z „čistých“ přístupů k integrativnějším, tak se vyvinuly i systemické terapie – integrace narůstá na teoretické i technické úrovni a vznikají směry jako je integrativní behaviorální párová terapie (IBCT). Dále se systémové, párové a rodinné terapie vyvinuly tak, aby kromě původního zaměření na pozorovatelné vzorce interakcí zahrnovaly také zaměření kognici (např. na atribuce a způsoby, jakými jednotlivci a rodiny dávají událostem smysl), na emoce a na kulturu. Tento posun byl zvláště výrazný v posledních třech dekádách, kdy se pokrok v základní psychologické vědě, např. výzkum emocí, attachmentu dospělých, rodičovství, rodinné komunikace a manželské interakce včlenil do systemické teorie, praxe a výzkumu.

V současné době existují novější rozšířené systémové formáty, které je třeba otestovat. Tyto formáty jsou obzvláště populární v Evropě a zahrnují intervence založené na síti a komunitě, skupinovou terapii pro více rodin, denní rodinnou léčbu a rozšířenou pobytovou léčbu pro celé rodiny s dospělými rezistentními na léčbu. Obecně tyto rozšířené systémové léčby představují inovativní přístupy, které kombinují terapeutické modality s velkou citlivostí ke kulturní a komunitní rozmanitosti.

DALŠÍ NOVĚJŠÍ TERAPEUTICKÉ PŘÍSTUPY, KTERÉ NABÝVAJÍ NA POPULARITĚ:

Terapie EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing

EMDR byla vyvinuta v roce 1987 pro léčbu posttraumatické stresové poruchy (PTSD) a řídí se modelem adaptivního zpracování informací. EMDR je individuální terapie, obvykle probíhá jednou až dvakrát týdně v celkovém počtu 6-12 sezení, někteří lidé mají prospěch i z nižšího počtu sezení. Jde o strukturovanou terapii, která vybízí pacienta, aby se krátce zaměřil na traumatickou vzpomínku a současně prožíval bilaterální stimulaci (typicky pohyby očí), která je spojena se snížením živosti a mírněním emocí spojených se vzpomínkami na traumatickou událost.

Dostupné důkazy naznačují, že terapie EMDR zlepšuje symptomy spojené s traumatem a při léčbě traumatu komorbidního s jinými (primárními) duševními poruchami (jako jsou psychotické, afektivní, úzkostné poruchy, závislosti, ale také chronická bolest zad apod.) má malý účinek na primární poruchy dosažením částečného symptomatického zlepšení. Předběžné důkazy také naznačují, že terapie EMDR by mohla být užitečná ke zlepšení psychotických nebo afektivních symptomů a mohla by být doplňkovou léčbou stavů chronické bolesti.

Reforma psychiatrické péče a její specifika

Reforma psychiatrické péče představuje systémovou změnu poskytování psychiatrické péče. Hlavním cílem je zvýšit kvalitu a efektivitu této péče, což má vést zejména ke zvýšení kvality života a k omezení stigmatizace lidí s duševním onemocněním. Strategie reformy psychiatrické péče byla schválena na Ministerstvu zdravotnictví v říjnu 2013. Její implementace s počátkem realizačních programů začala v roce 2017 a její první etapa je podpořena napojením na Evropské investiční a strukturální fondy. Očekává se, že realizace celé reformy bud probíhat po dobu 15-20 let a první etapa měla trvat do roku 2021.

Důvodem reformy je to, že současný model psychiatrické péče je zastaralý a nezajišťuje dostatečnou podporu pacientů v jejich prostředí ani spolupráci a koordinaci mezi jednotlivými složkami poskytovatelů péče o duševně nemocné. Psychiatrie jako zdravotní obor se navíc dlouhodobě potýká s podfinancovaností a nedostatkem personálu. Nutnost reformy je podtržena i faktem, že psychiatrické ambulance dnes navštěvuje téměř dvojnásobek pacientů než před pětadvaceti lety, ale ambulancí přibylo jen o třetinu.

Zavedení změn má vést k systematickému a koordinovanému, vzájemně propojenému poskytování péče zaměřené na zotavení. Zotavení nemusí vždy znamenat plné klinické uzdravení, ale zahrnuje dosažení plnohodnotného, spokojeného a přínosného života i přes případná omezení, která nemoc způsobuje. Vzájemná propojenost služeb bude podpořena zavedením multidisciplinárního přístupu. Ten bude zajištěn zejm. díky multidisciplinárním týmům, jejichž úkolem je poskytovat pomoc ve všech oblastech pacientova/klientova života (tj. celkový zdravotní stav, bydlení, zaměstnání, sociální status apod.). Velkou roli tedy hraje propojení zdravotních a sociálních služeb a tzv. deinstitucionalizace. Důraz je kladen na plný respekt práv pacientů/klientů, na maximální možnou inkluzi pacientů/klientů do společnosti a plnohodnotné zapojování pacientů/klientů i rodinných příslušníků do všech podstatných rozhodovacích procesů týkajících se léčby a potřebné podpory.

Ke konkrétním krokům realizace má patřit dobudování sítě psychiatrických a klinicko-psychologických ambulancí a dále výrazné rozšíření komunitní péče, což umožní nový typ služeb: centra duševního zdraví (CDZ) a ambulance s rozšířenou péčí. CDZ by měla být mezičlánkem mezi primární péčí včetně ambulantní psychiatrické péče a lůžkovou (akutní i specializovanou) péčí. Jejich funkcí je prevence hospitalizací či jejich zkracování a nápomoc k reintegraci dlouhodobě hospitalizovaných do běžné komunity. CDZ jsou tvořena multidisciplinárním týmem, který poskytuje služby v terénu (minimálně 50 % své kapacity) a jeho cílovou skupinou jsou osoby se závažnějším duševním onemocněním, které tedy vyžadují dlouhodobější, komplexní mezioborovou podporu. Ze služeb CDZ však profitují i pacienti, kteří potřebují krátkodobější komplexní podporu.

Zároveň má postupně docházet k redukci dlouhodobé lůžkové péče a navýšení počtu akutních lůžek, kterých je dnes často nedostatek. Služby tak mají být poskytovány co nejblíže bydlišti pacienta/klienta a mají reflektovat priority pacientů i jejich rodinných příslušníků. Intervence mají kromě mírnění příznaků vést také k podpoře samostatnosti a kvality života pacienta/klienta.

Jedním z cílů reformy je také vytvoření dlouhodobé a efektivní destigmatizační kampaně, aby bylo dosaženo zmírnění předsudků vůči duševním onemocněním a odstranění překážek, které stojí v cestě dobrého uplatnění ve společnosti. Zde má hrát roli také účast a role názorů a pohledů samotných uživatelů psychiatrické péče. Podstatnou úlohu mají hrát kupř. tzv. peer pracovníci, což jsou lidé s vlastní zkušeností s duševním onemocněním, kteří tuto zkušenost využívají k podpoře dalších klientů.

Současný stav reformy

V současné době je zbudováno celkem 30 z plánovaných 100 center duševního zdraví. V každém kraji najdeme alespoň jedno CDZ, stojí i několik center pro děti a adolescenty, pro seniory nebo se specializací na adiktologii. Na podzim roku 2020 přešla většina CDZ z pilotního do ostrého režimu fungování, ve kterém jsou veškeré zákroky proplácené pojišťovnami dle sazebníku. Zde je k dispozici mapa všech center: [44]

Problematická zůstává otázka nedostatku specialistů, kteří jsou pro zajišťování veškerých služeb nezbytní. Jde celkově o psychiatry a dětské psychiatry zvláště. Výrazně nedostačující jsou také počty dětských klinických psychologů a celá tato problematika není snadno řešitelná.

V současné chvíli bývá poukazováno na zásadní roli destigmatizace a též prevence: „Dokud se Češi budou zaklínat, že oni jsou přece normální a k psychologovi či psychiatrovi by v životě nešli, dokud se budou bát duševně nemocného souseda, protože „je divnej“, bude mít celá reforma kouli na noze.“ a „jsou to všechno kousky jedné skládačky: nelze dělat kvalitní prevenci bez destigmatizace a dostupné návazné péče (nejen psychiatrické). Podobně destigmatizace nebude účinná, pokud nebude obsahovat preventivní prvky a nebude na ni navazovat dostupná síť odborných služeb.“ 

Změnil se také způsob hrazení akutní péče v nemocnicích zdravotními pojišťovnami. Akutní péče je nově hrazená podle sazebníku CZ-DRG (jde o sazebník zákroků v celém zdravotnictví), který vyvíjí určitý tlak, aby pacienti nebyli hospitalizováni déle než měsíc a akutní léčba tak byla efektivnější. V psychiatrických nemocnicích však není vždy tato cesta pracovníky vítána.

Spor týkající se poskytování psychoterapie v České Republice

Na českém území v současné době již řadu let panuje spor o tom, jak by měla být definována psychoterapie a jaká kvalifikace či specializace by měla být oprávněním pro její výkon. V současnosti u nás existuje zákonná úprava pro vykonávání psychoterapie pouze v rámci zdravotnictví – mejnovější zákonnou úpravou je nařízení vlády č. 164/2018 Sb., kterým se změnilo nařízení vlády č. 31/2010 Sb., o oborech specializačního vzdělávání a označení odbornosti zdravotnických pracovníků se specializovanou způsobilostí. Tato úprava vychází z etického kodexu České psychoterapeutické společnosti (ČPS) České lékařské společnosti J. E. Purkyně (ČSL JEP), který chápe psychoterapii jako výlučnou disciplínu oboru zdravotnictví. Další legislativní ošetření výkonu psychoterapie zajišťuje IPVZ (Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví) a sazebník úhrad za léčebné výlohy Ministerstva zdravotnictví. Psychoterapii může na základě výše jmenovaného nařízení vykonávat pouze klinický psycholog nebo psychiatr, přičemž pro klinického psychologa platí nutnost absolvování jednooborového studia psychologie s následným splněním kurzu pro psychology ve zdravotnictví a s pěti roky praxe v akreditovaném zdravotnickém zařízení. Zároveň musí absolvovat psychoterapeutický výcvik schválený IPVZ.  Poté musí vstoupit do specializační dvouleté přípravy pro psychoterapii, kde nakonec získá certifikát o absolvování kurzu v systematické psychoterapii vydávaného ČPS. Tento doklad je vydáván až po úspěšném absolvování schváleného komplexního vzdělávání v psychoterapii a státem garantované zkoušce. Tím má být zajištěna garance o kvalifikaci daného odborníka. U takto kvalifikovaných poskytovatelů zdravotní péče může být psychoterapeutická péče hrazená ze zdravotního pojištění (na základě toho, se kterými zdravotními pojišťovnami mají sjednané smlouvy). Celý tento vzdělávací a specializační proces tedy trvá obvykle 12 či více let. Obdobný postup je i u lékařů.

Ačkoli se psychoterapeutické služby dlouhodobě vykonávají i v rámci systému sociálních služeb, není pojem „psychoterapie“ zmiňován v současném zákoně o sociálních službách č. 108/2006 Sb., až na požadavek psychoterapeutického vzdělání u rodinných poradců (§ 116). Pracovníci v sociálních službách, ale ani v jiných nelékařských profesích nebo pokud jsou vedeni v rámci vázané živnosti "Psychologické poradenství a diagnostika", nemohou tuto svou činnost vykazovat skrz pojišťovnu a neměli by ani užívat označení „psychoterapeut“.

Početné řady zainteresované odborné veřejnosti proto nesouhlasí s touto současnou legislativní úpravou, která neumožňuje, aby byla psychoterapie legálně vykonávána pracovníky kupř. v sociálních službách nebo privátních poradnách, ačkoli úspěšně prošli akreditovanými výcviky.  Tento postoj a legalizaci psychoterapie i mimo zdravotnictví zastává Česká asociace pro psychoterapii (ČAP), což je národní akreditující asociace Evropské asociace pro psychoterapii. ČAP vznikla již v roce 2001 jako sdružení odborníků, které spojovaly snahy o prosazení širšího než zdravotnického pojetí psychoterapie a její činnost byla obnovena v roce 2014 v reakci na postihy, které začaly hrozit psychoterapeutům poskytujícím své služby mimo zdravotnictví. Asociace sdružuje více než 600 psychoterapeutů a aktivně podporuje vznik vázané živnosti psychoterapie s jasnými a závaznými parametry na kvalifikaci odborníků, s cílem, aby nebyl výkon psychoterapie mimo zdravotnictví postavený mimo právo. Její argumentace zahrnuje kupř. fakt, že u nás ročně vyhledá více než 40 000 klientů soukromou psychoterapeutickou praxi, přičemž čekací lhůta je běžně i několik měsíců a pandemie tuto situaci ještě zkomplikovala. Psychoterapie z tohoto pohledu představuje svébytný obor nezávislý na psychologii či psychiatrii.

Autoři Michal Miovský a Ester Danelová poukazují na to, že současná zdravotnická legislativa o psychoterapii se dostává do rozporu se Štrasburskou deklarací pro psychoterapii, podle které psychoterapie má být samostatným oborem v různých modelech kvalifikace, nikoliv specializace, jako tomu je v České Republice. Zároveň také autoři upozorňují, že Etický kodex ČPS se má opírat o Etický kodex Evropské asociace pro psychoterapii (EAP), který je pro všechny členy závazný, ale tyto kodexy je velmi náročné srovnávat, protože se od sebe v různých formách odlišují.

Na opačné názorové straně najdeme kupř. argumenty právníka pro výkon psychoterapie výlučně ve zdravotnictví v příspěvku „Psychoterapie a právo“ od prof. JUDr. Ivo Telece, CSc.

Na I. Telece reaguje svým příspěvkem JUDr. Bc. Miroslav Špecián, Ph.D., který označuje tato dvě různá stanoviska povolání psychoterapeut jako inkluzivní přístup, jenž je otevřený různým podobám právního režimu včetně zařazení psychoterapie do volné živnosti podle živnostenského zákona a jako exkluzivní přístup zastávající pohled na psychoterapii jakožto zdravotnickou službu, tudíž ji nelze poskytovat jinak než v rámci zákonu o zdravotních službách. Špecián je zastáncem inkluzivního přístupu a jako jeden z argumentů zmiňuje, že základním kamenem úrazu pro možnost právního ukotvení psychoterapie je i fakt, že neexistuje jedna definice pojmu psychoterapie. Můžeme ji chápat jako nefarmakologickou psychiatrii i jako mezilidský vztah zaměřený na bytí.

Dlouhodobý spor pokračuje dál a má názorově nejednotný vývoj, na obou stranách se objevuje řada stanovisek. Strana zdravotníků argumentuje tím, že psychoterapie je léčba duševních onemocnění a patří tedy do zdravotnictví).  Strana druhá zdůrazňuje, že psychoterapie je dlouhodobě vykonávána v širším kontextu sociálních služeb a že poptávka po psychoterapeutické péči je vysoká a zdravotnictví ji nemůže pokrýt. Podle Asociace poskytovatelů sociálních služeb je psychoterapie v sociálních službách potřebná, patřičná, zvyšuje efektivitu komplexní péče o klienty a systém sociálních služeb je pro poskytování psychoterapeutických služeb plně připraven, protože v sociálních službách již nyní i díky systému vzdělávání v psychoterapii pracují kvalifikovaní pracovníci, kteří absolvovali certifikované psychoterapeutické výcviky, a kvalita prováděné psychoterapeutické péče je v praxi sociálních služeb zajištěna i pravidelnými supervizemi a dalším vzděláváním.

Jak podotýká Přílučíková, nejednoznačné označení pojmu psychoterapie a absence podoby jasného legislativního ohraničení oboru také způsobuje, že veřejnosti jednak chybí měřítko pro rozlišení kvality poskytovaných služeb a také je vystavována nejasné představě o tom, jaké služby mají očekávat.

Trendy ve výzkumu v oblasti klinické psychologie

Aktuální výzkumné trendy v klinické psychologii jsou samozřejmě velmi různorodé. V následujícím textu jsou nastíněny některé z nich.

Analýza žhavých témat ve výzkumu klinické psychologie autorů Liu, S. a kol. přináší souhrn nejčastěji zkoumaných témat v letech 1981–2018 a také jejich vývoj v letech 2007–2018 ve třech prestižních časopisech: Annual Review of Clinical Psychology , Clinical Psychology Review a Health Psychology Review. Z analýz vyplynula nejčastější témata a nejvíce frekventované pojmy. Z těchto témat poslední doby (od r. 1981) jde o následující obecná témata a k nim příslušející frekventované pojmy vyskytující se v názvech a abstraktech výzkumných článků (některé pojmy jsou uvedeny v překladu, některé ponechány v anglickém znění):

• Teorie a modely kognitivních mechanismů v sociálních interakcích. Související pojmy: sociální; attachment; proces; koncept; kognice; interpersonální; rámec
• Metody léčby založené na důkazech (evidence-based). : léčba; self-help; evidence-based; farmakologický; dissemination; biofeedback; internet; management; praxe; medikace
• Meta-analýzy posuzující terapeutické efekty: velikost efektu, dropout; studie; krytí (hedge); tau; malý; post-treatment; follow-up
• Post-traumatické poruchy: trauma; emoce; bipolární; posttraumatický; stres; traumatický; nssi (Nonsuicidal Self-Injury); emoční; dysregulace
• Sebevražda: sebevražda; hiv; sebevražedný; sebevražednost; představy/myšlenky (ideation); smutný; mbct (Mindfulness-based cognitive therapy); depresivní; deprese; vyhledat
• Poradenství a psychoterapie: terapeut; aliance/spojenectví; klient; metafora; novinky; opiát; pozdní život
• Rodina: dítě; rodič; rodičovský; rodina; pečovatel; matka; otec; mateřský; potomek; nastavení
• Diagnostika a klasifikace: diagnostický, osobnost, validita, DSM-V, edice, klasifikace, manuál, statistický, reliabilita
• Sexuální zneužívání: sexuální, sex, zneužití, ADHD, dospělost, dětství, muž, znásilnění
• další témata již byla zastoupena v nižším poměru, je mezi nimi např. užívání návykových látek, intervence u obezity, motivační rozhovory, problémy související s genderem ad.

Co se týká vývoje těchto témat v průběhu let, výsledky analýz ukázaly, že jsou čtyři témata, která zůstala v posledních 12 letech (tj. 2007–2018) stabilně aktuální, a to jsou témata týkající se metaanalytického zkoumání, psychoterapie, profesního rozvoje a deprese/sebevraždy. Kromě těchto nejžhavějších témat jsou diagnostika, porucha a zdravotní péče dalšími třemi tématy, která byla v top 10 téměř za všech 12 let.

Externí nepublikované zdroje

Ke zpracování článku byly uplatněny také poznámky a interní výukové materiály z kurzu speciální psychopatologie a z kurzu Integrativní psychoterapie na FFUK, dále byly využity poznámky ze školení o DBT s Mudr. Zuzanou Špačkovou.

Odkazy

Klíčová slova

Mezinárodní klasifikace nemocí, psychopatologie, psychodiagnostika, psychoterapie, reforma psychiatrické péče