Současné trendy v oblasti klinické psychologie

V tomto článku jsou popsána vybraná aktuální témata, jimiž se obor klinické psychologie v současné době zabývá. Článek pojednává nejprve o současných trendech v diagnostice duševních poruch, poté o trendech v terapii, a nakonec o trendech ve výzkumu spolu s krátkým představením některých aktuálních výzkumných témat či oblastí.

Trendy v diagnostice

Novinky na úrovni klasifikace diagnóz duševních poruch a onemocnění

Od ledna roku 2022 vstoupí v platnost jedenáctá revize Mezinárodní klasifikace nemocí: MKN-11 (angl. ICD-11). MKN je klasifikační manuál všech známých somatických i duševních onemocnění a je vydáván Světovou zdravotnickou organizací (World Health Organization, WHO). Současná mezinárodně platná verze nese označení MKN-10 platí od roku 1992 a je užívána ve více než 150 zemích, což ji činí světově nejrozšířenější klasifikací nemocí.

Při vývoji kapitoly o duševním, behaviorálním a neurovývojovém zdraví v MKN-11 byl zvláštní důraz kladen na klinickou užitečnost a globální použitelnost diagnostického systému. Výsledkem má být klasifikační systém poskytující členským státům WHO (Světové zdravotnické organizace) a zdravotnickým profesionálům lepší nástroj pro snižování rozdílů v léčbě duševního zdraví a také pro celosvětové snížení zátěže v souvislosti s diagnostickým procesem v oblasti klinické psychologie a psychiatrie. Nová klasifikace má odrážet pokrok, ke kterému došlo ve vědecké nosologii – dle předsedů některých pracovních skupin, které se podílely na tvorbě nové klasifikace, Dana J. Steina a Geoffrey M. Reeda (2020), vznikl klasifikační systém, který je spolehlivější, má lepší diagnostickou validitou a větší klinickou užitečnost. To se projeví např. větším množstvím základních skupin diagnóz duševních onemocnění, které jsou opřené o vědecké důkazy o etiologii a léčbě; možností diagnostikovat jednotlivá onemocnění bez vázanosti na chronologický věk pacienta apod.

MKN-11 byla dokončena v roce 2018, přijata v roce 2019 a nyní je překládána a čeká se na její celosvětovou implementaci v roce 2022. Český překlad nyní (léto 2021) ještě není dokončen.

WHO vyvinula také novou verzi příručky s názvem Clinical descriptions and diagnostic guidelines (CDDG), která zahrnuje klinické popisy diagnóz a diagnostické pokyny. Nebyla však dosud zveřejněna. Stejnojmenná příručka pro MKN-10 je také známá jako "Blue Book", tedy „modrá kniha“ a obsahuje rozšířené definice a diagnostická kritéria pro duševní poruchy, zatímco kapitoly o duševních poruchách přímo v MKN-10 a MKN-11 obsahují pouze krátká shrnutí.

Odlišnosti ve struktuře a principech klasifikace

Zatímco v MKN-10 bylo pro psychiatrická onemocnění vyhrazeno označení písmenem F00-F99 a název Poruchy duševní a poruchy chování, v nové klasifikaci se pro tuto skupinu poruch bude užívat název Duševní, behaviorální a neurovývojové poruchy (Mental, behavioural or neurodevelopmental disorders) a kódové označení 06, tedy už se nebude pracovat s označením „F“. Celkem bude tato kapitola obsahovat 20 diagnostických skupin či uskupení (angl. „groupings“; označujeme je v tomto článku také jako kategorie či třídy duševních poruch), které jsou obvykle členěny do užších podskupin (které zde nazýváme též jako subkategorie), do nichž spadají jednotlivé dílčí diagnózy.

Zcela se mění kódovací struktura, její hlavní principy jsou následující: kapitoly jsou číslovány arabskými číslicemi, ne římskými jako dosud. Kategorie mají nyní 4 znaky a existují další 2 úrovně podkategorií. Kódy mají nyní na druhé pozici písmeno, což je odlišuje od kódů v MKN-10. První znak kódu odkazuje na číslo kapitoly; může to být číslo nebo písmeno. Při popisu náhodného vztahu mezi podmínkami v názvu kódu je upřednostňovaný výraz „due to“ („kvůli“) a při popisu souběhu dvou podmínek v kódovém názvu je upřednostňovaný výraz „associated with“ („spojený s“).

Dílčí diagnózy v kapitole duševních a neurovývojových poruch jsou tedy vždy označeny kódem, který začíná číslem 6, za ním následují dva znaky (písmeno a číslice), které společně určují kategorii, další číslo pak označuje subkategorii a poslední číslo je oddělené tečkou a specifikuje konkrétní diagnózu. Např. kategorie Neurovývojových poruch je značena 6A0, její první podkategorie – vývojové poruchy intelektu (Disorders of intellectual development) nese kód 6A00 a jednotlivé diagnózy jsou označeny kódy 6A00.0 (Disorder of intellectual development, mild), 6A00.1 (Disorder of intellectual development, moderate) a tak dál.

Kódovací struktura v MKN-11 je stabilní, kódy u jednotlivých diagnostických jednotek se tedy nebudou měnit ani po přidání jiných jednotek. Samotná klasifikace bude každoročně aktualizována a na počátku je očekáváno více změn v kapitole „The Extension codes“, tedy rozšiřujících kódů, které mohou být přidávány pouze společně se základními kódy pro detailnější specifikaci daného stavu.

Dále dochází ke změně pořadí jednotlivých diagnostických kategorií, např. neurokognitivní poruchy již nebudou řazeny na začátku, ale naopak na konci. Pořadí se mění i kvůli nově zařazeným diagnostickým jednotkám, které se např. osamostatňují z původních kategorií či diagnostických okruhů v MKN-10 (např. se takto osamostatňují obsedantně-kompulzivní poruchy, disociativní poruchy, poruchy specificky spojené se stresem, parafilické poruchy a řada dalších, viz níže v tomto článku).

V nové klasifikaci se podstatně navyšuje počet hlavních kategorií duševních a behaviorálních poruch. V MKN-10 byl počet kategorií poruch uměle omezen desítkovým systémem kódování zavedeným v klasifikaci, proto v kapitole o duševních poruchách a poruchách chování bylo možné mít maximálně deset hlavních skupin poruch. V důsledku toho byla vytvořena diagnostická seskupení, která nebyla v některých případech založena na klinické užitečnosti nebo vědeckých důkazech (např. úzkostné poruchy jsou v MKN-10 součástí heterogenního seskupení neurotických, stresových a somatoformních poruch, které s ohledem na výzkumná zjištění netvoří zcela jednotnou skupinu). Užití flexibilní alfanumerické kódovací struktury v MKN-11 umožnilo mnohem větší počet uskupení/kategorií, což dalo možnost vyvinout širší počet diagnostických kategorií, které více odpovídají stávajícím vědeckým poznatkům a potřebám klinické praxe.

V MKN-11 je nově využit celoživotní přístup (lifespan approach), což znamená, že byla odstraněna celá diagnostická kategorie „Poruchy chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a dospívání“ (F9 v MNK-10) a jednotlivé poruchy z této dosavadní kategorie byly rozdistribuovány do již existujících či nově vyčleněných kategorií, s nimiž sdílejí klíčové příznaky a charakteristiky. Například separační úzkostná porucha, původně klasifikovaná jako oddělená porucha s nástupem v dětství a dospívání, tak je přesunuta do kategorie poruch spojených s úzkostí a strachem (kódy 6B0), u nichž není specificky rozlišováno, v kterém věku jedince se vyskytují. Díky této výrazné změně je možné, pokud jsou splněna všechna další kritéria specifická pro dané onemocnění, jednotlivá onemocnění diagnostikovat v různém věku vyšetřovaného jedince. Příručka Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines v MNK-11 poskytuje informace o každé poruše nebo kategorii, součástí charakterizace jednotlivých onemocnění a poruch jsou i údaje popisující rozdíly v manifestaci poruch u dětí a dospívajících i u starších dospělých. Onemocnění, která sdílejí významné klíčové rysy (jako např. v MKN-10 sociální anxiozní porucha u dětí a sociální fobie u dospělých) jsou tak uváděny jako jediná diagnóza, manifestující se různě dle věku jedince.

Další významnou změnou v MKN-11 je větší posun k dimenzionálnímu přístupu. V historii vývoje diagnostických manuálů lze vysledovat dva přístupy ke klasifikaci diagnóz duševních poruch. Prvním z nich je kategorický přístup, který předpokládá spíše zřetelné a ohraničené přechody mezi jednotlivými diagnózami duševních poruch a onemocnění, tedy že v rámci určité širší kategorie psychických poruch lze vyčlenit víceméně jasně oddělené diagnózy psychických poruch. Podle tohoto přístupu je duševní porucha pouze buď přítomna nebo nepřítomna. Pro diagnostiku je tedy nutné určit jednoznačný práh symptomů, které určí přítomnost či nepřítomnost poruchy. Příznaky poruchy se ale obvykle vyskytují na různých úrovních závažnosti. Proto naopak dimenzionální přístup předpokládá, že jednotlivé subtypy v jedné kategorii jsou rozloženy v dimenzi od normy (zdravé úrovně) až po velmi závažnou míru daného onemocnění (těžkou psychopatologii) a tedy že hranice mezi jednotlivými diagnózami té dané kategorie nejsou ostré, nelze je jasně odlišit jako různé dílčí diagnózy. Dimenzionání přístup podle Reeda a kol. (2019) vchází z důkazů o tom, že většinu duševních poruch lze nejlépe popsat spíše jako řadu vzájemně se prolínajících, a nikoliv ostře oddělených skupin symptomů, které se liší zejména mírou závažnosti. Jinak řečeno víme, že duševní poruchy z daného seskupení duševních poruch nejsou zřetelně odlišenými poruchami, ale složitými kombinacemi psychických problémů, které samy o sobě jsou dimenzionální. I dimenzionální přístup však má své problematické stránky, např. je otázkou, zda můžeme popsat všechny duševní choroby v několika dimenzích, nebo potřebujeme samostatnou dimenzi pro každou poruchu. Související otázkou je, zda konkrétní porucha má mít pouze jeden rozměr závažnosti nebo vícero dimenzí sad symptomů. Hybridní přístup představuje kombinaci kategorických a dimenzionálních přístupů. Využívá kategorický přístup pro širokou diagnostickou skupinu a dimenzionální přístup pro závažnost poruchy. Tento přístup je v zásadě uplatněn v MKN-11.

Clark (2017) dodává, že sladit složité vícerozměrné povahy duševních chorob se strukturou klasifikačních systémů je velkou výzvou. Praktické dopady dimenzionálního (či spíše hybridního) přístupu vedou ke zrušení některých dílčích diagnóz, které se nyní "slijí" v jednu dimenzionálně pojatou diagnózu, v rámci níž pouze rozlišujeme stupně její závažnosti v dimenzi od nejnižší po nejvyšší míru závažnosti. Toto se děje u poruch autistického spektra, u poruch schizofrenního okruhu a u poruch osobnosti.

Několik systematických přehledů přineslo evidenci o tom, že odlišnosti mezi podtypy autistických poruch se zdají být pochybné diagnostické validity nebo že reprezentují spíše kvalitativní než kvantitativní variaci.  V MKN-11 tak jako v DSM-V je nyní seskupení všech jedinců pod tuto jednu diagnózu doprovázeno doplněním odlišujících specifikátorů ve snaze vzít v úvahu enormní heterogenitu přítomnou v prezentaci této poruchy.

Podobně jako v DSM-V se v MKN-11 též vypouští subtypy schizofrenie, a to kvůli jejich longitudinální (dlouhodobé) nestabilitě a nedostatku prognostické validity a jsou nahrazeny systémem kódovaných symptomů a kvalifikátorů.

SPECIFIKA NOVÉ KLASIFIKACE

V této kapitole budou popsány nejprve hlavní důvody změn a následně konkrétní odlišnosti mezi MKN-10 a novou MKN-11. Za účelem výkladu některých změn je popsán stručně i historický vývoj klasifikačních kritérií v MKN a DSM v posledním půlstoletí.

Vývoj klasifikačních kritérií pro skupiny diagnóz a dílčí diagnózy duševních poruch v rámci MKN a DSM

První diagnostické a statistické manuály duševních poruch vydávané Americkou psychiatrickou asociací (DSM-I a DSM-II) odrážely převládající psychodynamickou psychiatrii. Příznaky nebyly specifikovány pro konkrétní poruchy a mnoho poruch bylo považováno za odraz intrapsychických konfliktů či maladaptivních reakcí na životní problémy. Diagnózy byly členěny do okruhu psychóz (narušení kontaktu s realitou projevující se symptomy jako jsou bludy a halucinace) a neuróz (bez narušení kontaktu s realitou, např. úzkost a deprese). Členění jednotlivých diagnóz bylo založeno na teoriích o mechanismech vzniku poruch, platnost těchto teorií však nebyla vědecky ověřitelná a reliabilita diagnóz stanovovaných dle těchto prvních vydání DSM byla výzkumy hodnocena jako velmi nízká. To se projevovalo tak, že jednotliví odborníci nebyli jednotní v diagnostice duševních poruch a jeden pacient mohl s vysokou pravděpodobností dostat různé diagnózy od různých lékařů.

Počínaje DSM-III a MKN-9, vychází klasifikace duševních poruch z deskriptivní a fenomenologické nozologie. To znamená, že pokud s jistotou neznáme přesné příčiny nemoci, klasifikujeme je podle jejich zjistitelných a navenek pozorovatelných znaků, resp. vnějších projevů, či na základě subjektivní výpovědi o pacientem v rámci jeho prožívání zakoušených příznacích. Aktuálně jsme v klasifikaci i diagnostice nejsilnější tam, kde máme k dispozici nejvíce poznatků o etiologii nebo patofyziologii onemocnění, tedy u neurokognitivních poruch, poruch spojených s užíváním psychoaktivních látek a částečně u neurovývojových poruch. Naopak u psychotických poruch či poruch osobnosti je validita diagnóz nízká, a proto se zde opouští dosavadní kategorizace a terminologie. Validita diagnóz je nízká ve smyslu nedostatečně prokázaných rozdílů v etiologii jednotlivých doposud rozlišovaných specifických poruch osobnosti, i ve smyslu platnosti diagnóz samotných, protože kupř. dochází velmi často ke komorbiditě několika různých poruch osobnosti, což nelze považovat za skutečnou komorbiditu ve smyslu onemocnění dvěma na sobě nezávislými nemocemi, ale spíše za známku vyšší závažnosti (jedné) poruchy osobnosti.

Vybrané důvody pro změny:

Účelem provedených změn v nové klasifikaci bylo dosáhnout co největší klinické užitečnosti (jako např. možnost diagnostikovat ADHD i v dospělosti) a globální aplikovatelnosti (popis příznaků tak, aby odpovídaly projevům daného onemocnění tak, jak se projevuje v různých kulturách; např. trans je definovaný i podle toho, co daná kultura bere jako náboženský projev).

Účelem je také dosáhnout vysoké vědecké validity diagnóz.

Validita diagnóz v rámci diagnostických manuálů duševních poruch je podmíněna čtyřmi kritérii: 1) jedna diagnóza se dostatečně liší od jiných diagnóz a symptomy se příliš nepřekrývají. To je v MKN-11 zajištěno tím, že diagnózy, pro jejichž jednoznačné odlišení neexistovaly důkazy, byly sjednoceny do jedné skupiny diagnóz, u níž se rozlišuje jen míra jejich závažnosti (jako zmiňované poruchy osobnosti, poruchy schizofrenního okruhu, také kupř. obsedantně. kompulzivní porucha s převahou kompulzí vs. s převahou obsesí již nebudou rozlišovány ad.). Toto kritérium není uplatňováno paušálně v celé MKN-11, např. udržuje a priori rozdělení mezi poruchami nálady a určitými vybranými úzkostnými poruchami (zejm. GAD - generalizovaná anxiózní porucha), a to navzdory empirickým zjištěním, která obecně ukazují, že GAD má větší vztah k závažné depresivní poruše než k ostatním úzkostným poruchám. Struktura MKN-11 se alespoň blíže přibližuje evidence-based modelům struktury psychopatologie v tom, že poskytuje všem úzkostným poruchám jejich vlastní seskupení (včetně separační úzkostné poruchy), a odstraňuje umělé rozdělení mezi fobickými a jinými úzkostnými poruchami. 2) příslušné symptomy a další charakteristiky se vyskytují významně často pospolu (př. příčiny a mechanismy rozvoje a udržování daného onemocnění a specifika jeho průběhu) 3) u daných seskupení příznaků jsou prokázány příčiny jejich vzniku a rozvoje. Největší jistota správnosti klasifikace je v situaci známých či nejvíce známých a organicky podložených příčin vzniku, u kterých je mnohem snáze možno odhalit příčinu a ověřit její souvislost s následkem, než u poruch bez organického podkladu. 4) jsou ve svém popisu vystiženy těmi příznaky, které jsou skutečně klíčové pro danou poruchu (např. u obsedantně-kompulzivní poruchy jsou klíčové intruzivní myšlenky a následné repetitivní chování).

Účelem změn v nové klasifikaci je též snížení stigmatizace prostřednictvím úpravy terminologie, s čímž se setkáme v mnoha případech, úpravy terminologie jsou popsány níže v tomto článku. V nové klasifikaci by také měla být věnována větší pozornost duševnímu zdraví žen. Vznikla celá nová kategorie duševních či behaviorálních poruch spojených těhotenstvím, porodem nebo šestinedělím (6E2) a v kapitole poruch urogenitálního systému (16) je nově diagnóza Premenstrual dysphoric disorder (premenstruační dysforická porucha), která není chápána jako duševní porucha ale čistě jako duševní stav s kódem GA34.41.

Odlišnosti mezi MKN-10 a MKN-11 lze nalézt na různých úrovních. V následující části textu budou popsány nejprve změny terminologické, následně změny v sestavení kategorií, níže budou představeny nové kategorie i nové dílčí diagnózy a koncepční změny u diagnóz stávajících.

Nové pojmenování některých tříd (kategorií) diagnostických jednotek, které byly již v MKN-10:

Veškeré zde uvedené názvy v češtině jsou volné překlady, oficiální české názvy dosud nebyly zveřejněny.

Přejmenování celých tříd diagnóz:

Některé diagnózy z MKN-10 byly přejmenovány a zároveň u nich nedošlo výraznějším koncepčním (vnitřním) změnám (např. u vývojových poruch intelektu), některé spolu s novým či pozměněným názvem získaly též výraznější vnitřní úpravy (např. poruchy schizofrenního okruhu, neurovývojové poruchy apod.). Výčet poruch je seřazen v posloupnosti odpovídající řazení v MKN-11.

• upuštění od označení „poruchy psychického vývoje“, místo toho Neurodevelopmental disorders (neurovývojové poruchy), kódy 6A00 – 6A0Z
• upuštění od označení „mentální retardace“ – místo toho Disorders of intellectual development (poruchy vývoje intelektu), konkrétně jde o lehkou, středně těžkou, těžkou, hlubokou a nově ještě dočasnou poruchu vývoje intelektu, kterou bude možné diagnostikovat u dětí do 4 let věku; zároveň jsou vyčleněny coby dílčí diagnóza v rámci širší třídy neurovývojových poruch.
• upuštění od označení „pervazivní vývojové poruchy“ – místo toho Autism spectrum disorders (poruchy autistického spektra); zároveň jsou vyčleněny coby dílčí diagnóza v rámci širší třídy neurovývojových poruch.
• upuštění od označení „specifické vývojové poruchy školních dovedností“ – místo toho Developmental learning disorder(s) (vývojové poruchy učení).
• upuštění od označení „schizofrenie, poruchy schizotypální a poruchy s bludy“ – místo toho Schizophrenia or other primary psychotic disorders (schizofrenie a primární psychotické poruchy), kódy 6A20 – 6A2Z. Označení „primární“ se vztahuje k původu psychotických příznaků, které zde jsou projevem psychotické poruchy, zatímco např. u poruch nálad, poruch způsobených poraněním mozku, neurodegenerativními změnami nebo u poruch způsobených užíváním návykových látek, se psychotické příznaky objevují z jiných příčin. Tato kategorie tedy zahrnuje všechny poruchy, u nichž jsou psychotické příznaky primárním příznakem v rámci jejich klinického obrazu a nemají jiný zjistitelný původ, zatímco poruch, kde jsou psychotické příznaky sekundární, spočívá původ těchto symptomů v závažném depresivním či manickém stavu či v poškozením mozkových tkání (jež může být zapříčiněno např. tumorem, lézí, neurodegenerativním procesem, infekcí, intoxiakcí apod.).
• upuštění od označení „neurotické, stresové a somatoformní poruchy“ – poruchy z této velmi široké kategorie budou rozčleněny do pěti samostatných specifičtějších kategorií, což jsou: Anxiety or fear related disorders (Poruchy spojené s úzkostí nebo strachem), kódy 6B00 – 6B0Z; Obsessive-compulsive and related disorders (Obsedantně-kompulzivní a související poruchy), kódy 6B20-6B2Z; Disorders specifically associated with stress (Poruchy specificky spojené se stresem), kódy 6B40-6B4Z, Dissociative disorders (Disociativní poruchy), kódy 6B60-6B6Z a Disorders of bodily distress or bodily experience (Poruchy spojené s tělesným distresem či poruchy tělesného prožívání), kódy 6C20 – 6C2Z. V MKN-11 bude zcela opuštěna kategorie neurotických poruch. Pojem „neuróza“ poprvé použil v roce 1769 William Cullen k popisu utrpení způsobeného stavem nervového systému a později ho používal také Pinnel, Kraepelin a zejména Freud a jeho následovníci v psychodynamických přístupech, kteří nahlíželi na duševní poruchy jako na důsledek narušení dynamiky osobnostního vývoje a neurózy byly chápány jako důsledek nadměrně nebo nedostatečně rozvinutých obranných mechanismů ega. V 70. letech 20. stol. tvořila skupina odborníků vedených Robertem L. Spitzerem novou nomenklaturu pro DSM-III, která měla být ateoretická a deskriptivní (popisující objektivně jednotlivé symptomy a projevy poruch), aby ji mohli využívat odborníci napříč všemi teoretickými přístupy a aby bylo dosaženo vyšší validity a reliability diagnóz. Při přípravě DSM-III bylo od počátku zamýšleno úplné opuštění pojmu neuróza, avšak tento záměr se stal zdrojem velkých kontroverzí . Kvůli tlaku psychoanalyticky orientovaných klinických pracovníků byla v DSM-III nakonec vytvořena kategorie neurotických poruch, avšak bez psychoanalytických předpokladů o etiologii. Tato kategorie byla opuštěna v DSM-V a nyní zmizí i z MKN.
• upuštění od označení „poruchy sexuální preference“ – místo toho Paraphilic disorders (parafilické poruchy), a zároveň osamostatnění jako celé kategorie. kódy 6D30-6D3Z
• upuštění od označení „poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním psychoaktivních látek“ – místo toho mírně odlišný název Disorders due to substance use or addictive behaviours (poruchy způsobené užíváním návykových látek a závislostní formy chování).
• upuštění od označení „organické poruchy“, místo toho Neurocognitive disorders (neurokognitivní poruchy), kódy 6D70 – 6D7Z
• upuštění od označení „poruchy pohlavní identity“– místo toho Gender incongruence (genderová inkongruence) a tato subkategorie již nebude řazena u poruch osobnosti a chování u dospělých jako dosud, dokonce ani nebude spadat pod kapitolu duševních a behaviorálních poruch vůbec, místo toho bude umístěna pod kapitolou č. 17 s názvem Conditions related to sexual health (stavy související se sexuálním zdravím).

Přejmenování dílčích poruch:

• Social anxiety disorder (sociálně úzkostná porucha) nahrazuje "sociální fobii".
• Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) (porucha pozornosti s hyperaktivitou) nahrazuje „poruchu aktivity a pozornosti“ v rámci původní širší kategorie hyperkinetických poruch v rámci MKN-10 a je nově zařazena v kategorii neurovývojových poruch.
• Dissociative identity disorder (disociativní porucha identity) nahrazuje současnou „mnohočetnou poruchu osobnosti“, která byla dosud řazena v subkategorii „jiné disociativní poruchy“.
• Depersonalization-derealization disorder (depersonalizačně-derealizační porucha) nahrazuje syndrom zvaný dosud „depersonalizace a derealizace“
• Cyclothymic disorder (cyklotymní porucha) a Dysthymic disorder (dystymická porucha) nahrazují dosavadní cyklotymii a dystymii, které byly řazeny v subkategorii „perzistentní afektivní poruchy“ (tato kategorie se nyní zcela ruší).
• Coercive sexual sadism disorder (donucovací porucha sexuálního sadismu) nahrazuje sadismus a dochází k úpravě diagnostických kritérií (viz níže v tomto článku)

Dílčí změny v názvech poruch:

• u smíšené úzkostné a depresivní poruchy (mixed anxiety and depressive disorder) se přehazuje pořadí pojmů "úzkostná" a "depresivní", tedy se mění na mixed depressive and anxiety disorder (smíšená depresivní a úzkostní porucha) a též dochází k přesunutí této poruchy k poruchám nálad. Důvodem jsou důkazy o překryvu se symptomatologií poruch nálad.
• upuštění od označení porucha desinhibovaných vztahů u dětí – místo toho Disinhibited social engagement disorder (desinhibovaná sociální porucha)
• elektivní mutismus bude nově nazýván jako selektivní mutismus
• upuštění od označení syndrom závislosti – místo toho závislost (dependence)
• upuštění od označení akutní intoxikace – místo toho intoxikace

Vyčlenění původně dílčích diagnóz coby celých širších diagnostických tříd (kategorií) duševních poruch:

Jedná se o skupiny poruch, které které v rámci MKN-10 představovaly původně dílčí diagnózy v rámci širších skupin onemocnění a které jsou v MKN-11 nově vyčleněny coby zcela samostatné a širší diagnostická seskupení (kategorie). U některých z těchto skupin dochází také k významným vnitřním změnám či k vytvoření nové vnitřní struktury (jako např. u obsedantně-kompulzivních poruch).

• Catatonia (katatonie), doposud (v rámci MKN-10) byla řazena v rámci poruch schizofrenního okruhu, a to coby katatonní schizofrenie, ale je vyčleněna proto, že katatonní projevy se mohou vyskytnout i bez souvislosti s psychotickou poruchou, např. u poruch nálady, u poruch autistického spektra, po intoxikaci psychoaktivními látkami či jako přímý patofyziologický následek jiných zdravotních problémů nesouvisejících s duševní poruchou. S ohledem na tuto skutečnost MKN-11 navíc rozlišuje 2 hlavní druhy katatonie: 1. Catatonia associatied with another mental disorder (tzv. katatonii spojenou s jinou psychickou poruchou), představující katatonii objevující se jako specifický syndrom v rámci obrazu některé z následujících třídy poruch: schizofrenie či jiné primární psychotické poruchy, poruchy nálad, neurovývojové poruchy (zejm. poruchy autistického spektra); 2. Catatonia induced by substances or medications (tzv. katatonii vyvolanou užíváním psychoaktivních látek či léků), představující katatonii objevující se jako specifický syndrom v návaznosti na užití specifických psychoaktivních látek.
• Disorders specifically associated with stress (poruchy specificky spojené se stresem), dosud v rámci neurotických, stresových a somatoformních poruch. K vyčlenění těchto poruch došlo, protože mají specifickou symptomatologii i etiologii, lišící se od ostatních poruch, které byly zahrnuty v původní kategorii.
• Anxiety and fear related disorders (poruchy spojené s úzkostí a strachem), v rámci MKN-10 řazeny v rámci neurotických poruch. K vyčlenění těchto poruch došlo, protože mají specifickou symptomatologii i etiologii, lišící se od ostatních poruch, které byly zahrnuty v této původní kategorii.
• Dissociative disorders (disociativní poruchy), dosud řazeny v kategorii neurotických poruch. K vyčlenění těchto poruch došlo, protože mají specifickou symptomatologii i etiologii, lišící se od ostatních poruch, které byly zahrnuty v původní kategorii.
• Feeding or eating disorders (poruchy příjmu potravy), dosud v rámci kategorie „Syndromy poruch chování spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory“. Klasifikace PPP podle ICD-11 se řídí zásadami posílení klinické užitečnosti a zahrnuje změny podložené důkazy nashromážděné během více než 25 let od zveřejnění ICD-10 a podpořené také terénními zkouškami. Toto diagnostické seskupení kombinuje poruchy stravování (feeding disorders) a poruchy příjmu potravy (eating disorders), což představuje integraci dvou dříve odlišných sekcí (rozhodnutí, které je paralelní se změnami v DSM-5).
• Elimination disorders (eliminační poruchy, tedy poruchy vylučování; enuréza a enkopréza), dosud zařazeny v rámci kategorie poruch chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a v dospívání. K vyčlenění těchto poruch došlo, protože mají specifickou symptomatologii i etiologii, lišící se od ostatních poruch, které byly zahrnuty v původní kategorii.
• Impulse control disorders (poruchy kontroly impulzů), dosud v rámci poruch osobnosti a chování u dospělých. K vyčlenění těchto poruch došlo, protože mají specifickou symptomatologii i etiologii, lišící se od ostatních poruch, které byly zahrnuty v původní kategorii.
• Disruptive behaviour or dissocial disorders (disruptivní chování nebo disociální poruchy), dosud v rámci poruch chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a v dospívání. Nyní bude možné udělit tuto diagnózu i v dospělém věku. Nový termín (disruptivní – lze přeložit jako rozvratné, rušivé či rozkladné chování) lépe odráží celou škálu závažnosti chování a fenomenologii pozorovanou u dvou poruch zahrnutých do této skupiny: oppositional defiant disorder (poruchy opozičního vzdoru) a conduct-dissocial disorder (porucha disociálního chování).
• Parafilické poruchy (parafilické poruchy), dosud v rámci kategorie poruch osobnosti a chování u dospělých. K vyčlenění těchto poruch došlo, protože mají specifickou symptomatologii i etiologii, lišící se od ostatních poruch, které byly zahrnuty v původní kategorii.
• Factitious disorders (faktitivní poruchy), dosud v rámci kategorie poruch osobnosti a chování u dospělých.

Zavedení zcela nových seskupení diagnostických jednotek a nových dílčích diagnóz

V rámci MKN-11 dochází k vytvoření a zavedení určitých zcela nových skupin poruch či dílčích poruch, které MKN-11 původně neklasifikovala či které MKN-11 pojímala odlišným způsobem. Níže je poskytnut přehled případů takovýchto skupin poruch a dílčích poruch.

Zavedení nových seskupení diagnostických jednotek

• Mental or behavioural disorders associated with pregnancy, childbirth or the puerperium (poruchy spojených s těhotenstvím, porodem a šestinedělím), což je syndrom, který zahrnuje významné mentální a behaviorální rysy (nejčastěji depresivní příznaky, případně manické). Dělí se do dvou pdílčích diagnóz podle přítomnosti či nepřítomnosti psychotických symptomů.
• Obsessive-compulsive or related disorders (obsedantně-kompulzivní a související poruchy. Jednou z nových kategorií poruch dříve spadajících pod neurotické poruchy jsou obsedantně kompulzivní a související poruchy. Jejich odlišení od poruch spojených s úzkostí a strachem (i přes jistý fenomenologický překryv) je odůvodněné klinickou užitečností jejich sdílených příznaků, jako jsou opakující se nechtěné myšlenky a související repetitivní chování jako primární klinický rys. Diagnostická soudržnost této skupiny poruch pochází z nově se objevujících důkazů o sdílených validátorech ze zobrazovacích, genetických a neurochemických studií. Přestože úzkost je nejběžnější zkušenost související s obsesemi, MKN-11 nově explicitně zmiňuje další fenomény, které pacienti uvádějí, jako je znechucení, stud, pocit nedokončenosti, neúplnosti či nedokonalosti nebo neklidu, že věci nevypadají nebo se nezdají být správně či v pořádku. MKN-11 také rozšiřuje koncept obsese dál za intruzivní myšlenky a zahrnuje nechtěné obrazy a nutkání/impulzy. Dosavadní subtypy obsedantně kompulzivní poruchy jsou eliminovány, protože většina pacientů uvádí, že mají obsese i kompulze a protože podtypy postrádají prediktivní validitu pro odpověď na léčbu.
• Disorders of bodily distress or bodily experience (poruchy spojené s tísní v souvislosti s prožíváním vlastního těla).
  • Sem patří Bodily distress disorder (porucha tělesné tísně), tato porucha do určité míry nahrazuje somatoformní poruchy a je charakterizovaná přítomností tělesných symptomů, které jsou pro jednotlivce stresující, a nadměrnou pozorností zaměřenou na tyto symptomy, která se může projevovat opakovaným kontaktem s poskytovateli zdravotní péče. Porucha je klasifikována jako mírná, střední či závažná v závislosti na dopadu na fungování pacienta. Důležité je, že porucha tělesné tísně je definována podle přítomnosti základních rysů, jako je úzkost a nadměrné myšlenky a chování, spíše než na základě chybějícího lékařského vysvětlení obtěžujících symptomů, jako u somatoformních poruch v MKN-10. U charakterizace poruchy je důraz přenesen z absence organického podkladu na přítomnost nadměrných obav a nadměrné pozornosti věnované symptomům v zájmu destigmatizace poruchy.
  • Dále sem patří zcela nová porucha Body integrity dysphoria (dysforie tělesné integrity) projevující se touhou stát se tělesně postiženým, přičemž pacient zažívá diskomfort nebo pocit nepatřičnosti současného tělesného stavu bez postižení.
• Disruptive behaviour or dissocial disorder (disruptivní chování a disociální poruchy), patřící původně pod poruchy chování v dětství, jsou charakterizovány přetrvávajícími problémy s chováním, které sahají od výrazně a vytrvale vzdorovitého, neposlušného či provokativního chování po takové chování, které trvale narušuje základní práva ostatních nebo hlavní společenské normy, pravidla, nebo zákony (tj. disociální chování). Patří sem Oppositional defiant disorder (porucha opozičního vzdoru) a Conduct-dissocial disorder (porucha disociálního chování). Porucha chování podle MKN-11 slučuje tři poruchy chování z MKN-10 (tj. poruchy chování omezené na rodinný kontext, nesocializované, socializované). MKN-11 uznává, že (jakékoli) disruptivní či disociální chování je často spojeno s problematickým psychosociálním prostředím a psychosociálními rizikovými faktory, jako je odmítnutí vrstevníků, vlivy deviantních vrstevnických skupin a duševní porucha rodičů. Symptomatologie disruptivního chování a disociálních poruch se nejčastěji začíná projevovat v dětství, ale nemusí tomu tak být vždy.
• Factitious disorders – faktitivní poruchy jsou charakterizovány záměrným předstíráním, falšováním nebo zhoršováním různých zdravotních (vč. psychologických nebo behaviorálních) symptomů u sebe či u druhé osoby, kterou je nejčastěji dítě. Může být přítomna již existující porucha či nemoc, ale jedinec záměrně zhoršuje příznaky nebo předstírá další zdravotní problémy. Klamavé chování není motivováno pouze zjevnými vnějšími odměnami nebo pobídkami (jako by bylo např. získávání plateb za invaliditu nebo vyhýbání se trestnímu stíhání). To je v kontrastu s tzv. malingeringem (simulace fyzické či psychické nemoci), při kterém je dané chování motivováno zjevnými vnějšími odměnami. Motivace u faktitivních poruch je spíše vnitřní,tedy vycházející s psychologických potřeb, jako je potřeba získat pzájem druhých, snížit osamělost apod. Faktitivní poruchy se rozlišují dvě: Factitious disorder imposed on self (faktitivní porucha ukládaná na sebe) a Factitious disorder imposed on another (faktitivní porucha způsobovaná druhému).

Zavedení nových dílčích diagnóz

• v rámci poruch spojených se stresem
  • Complex post traumatic stress disorder (komplexní posttraumatická stresová porucha). Obvykle se rozvíjí po těžkých stresorech dlouhodobé povahy nebo po sérii traumatizujících a jedince vysoce ohrožujících událostech, z nichž je únik obtížný nebo nemožný, jako je mučení, otroctví, genocida, dlouhodobé domácí násilí nebo opakované sexuální nebo fyzické zneužívání v dětství. Pro stanovení diagnózy musí být naplněna všechna kritéria „klasické/běžné“ PTSD a navíc také problémy s regulací afektů; problémy s vnímáním sebe samého (jako považování sebe za nehodnotného, poraženého, spolu s pocity bezmoci a viny, hanby nebo selhání ve vztahu k traumatické události) a zatřetí problémy problémy s udržením vztahů a prožíváním blízkosti k druhým.
  • Prolonged grief disorder (prodloužený či protrahovaný zármutek/truchlení) je porucha, při které po smrti partnera, rodiče, dítěte nebo jiné osoby blízké pozůstalému dochází k trvalé a všudypřítomné smutkové reakci charakterizované touhou po zesnulém nebo přetrvávajícím zaujetím zesnulou osobou, jež doprovází intenzivní emocionální bolest (jako smutek, pocit viny, hněv, popření, obviňování, potíže s přijetím smrti, pocit, že člověk ztratil část svého já, neschopnost prožívat pozitivní náladu, emoční necitlivost, potíže se zapojením do sociálních nebo jiných aktivit). Tato reakce přetrvává déle než 6 měsíců od události ztráty a jasně překračuje očekávané sociální, kulturní nebo náboženské normy pro kulturu a kontext jednotlivce. Dochází k významnému narušení fungování v důležitých oblastech života jedince, a sice v osobním, rodinném, společenském, profesním a dalším životě.
  • Disinhibited social engagement disorder (porucha desinhibované sociální angažovanosti) je charakterizována výrazným narušením sociální reaktivity u dítěte, v jehož anamnéze je přítomna neadekvátní péče ze strany rodiče či instituce – v podobě závažného zanedbávání či ústavní deprivace. Dítě přistupuje k dospělým bez rozdílu, postrádá zdrženlivost v přístupu, odchází s neznámými dospělými a projevuje příliš důvěrné chování vůči cizím lidem. Tuto poruchu lze diagnostikovat pouze u dětí, rysy této poruchy se vyvinou během prvních 5 let života.
• v rámci disociativních poruch najdeme (mimo některé původní, u kterých dochází ke koncepčním změnám a budou popsány níže) tyto nové subkategorie diagnóz a jednotlivé diagnózy:
  • Dissociative neurological symptom disorders (Disociativní neurologické symptomatické poruchy). Disociativní neurologická symptomatická porucha je charakterizována motorickými, senzorickými nebo kognitivními symptomy, které značí mimovolní diskontinuitu v normální integraci motorických, senzorických nebo kognitivních funkcí a nejsou v souladu s jiným rozpoznaným onemocněním nebo jiným zdravotní stavem ani nejsou způsobeny účinky jakýchkoli látek na centrální nervový systém. Do této subkategorie patří 10 dílčích diagnóz, které se od sebe liší podle klíčových disociativních neurologických symptomů, jako je narušení vizuálních či auditorních vjemů, závrať, slabost apod.)
  • Partial dissociative identity disorder (Částečná disociativní porucha identity) je podobně jako disociativní porucha indentity (DID) charakterizována narušením identity, ve kterém existují dva nebo více odlišných stavů osobnosti, sjež souvisí s diskontinuitami ve vnímání sebe a svého jednání, avšak na rozdíl od DID je jeden stav osobnosti dominantní a běžně funguje v každodenním životě, ale byť je narušován jedním nebo více nedominantními stavy osobnosti (disociativními intruzemi). Tyto průniky mohou být kognitivní, afektivní, percepční, motorické nebo behaviorální. Nedominantní stavy osobnosti neberou opakovaně výkonnou kontrolu nad vědomím a fungováním jednotlivce, přesto však mohou nastat příležitostné a přechodné epizody, ve kterých nad vědomím a fungováním jedince přebírá odlišný stav osobnosti, aby se zapojil do chování, například v reakci na extrémní emocionální stavy či během epizod sebepoškozování nebo objevení traumatických vzpomínek.
• v rámci závislostních poruch (Disorders due to substance use or addictive behaviours)
  • přibývá Gaming disorder (závislost na PC hrách) je charakterizována vzorcem trvalého nebo opakujícího se herního chování, které může probíhat online nebo offline, a projevuje se: 1. poruchou kontroly nad hraním her 2. zvyšováním priority her do míry, kdy má hraní přednost před jinými životními zájmy a každodenními aktivitami; a 3. pokračování nebo eskalace hraní i přes výskyt negativních důsledků. Vzorec herního chování může být kontinuální nebo epizodický a opakující se. Vzorec chování při hraní vede k výraznému strádání nebo významnému poškození osobních, rodinných, sociálních, studijních, profesních nebo jiných důležitých oblastí fungování.
• V rámci poruch příjmu potravy
  • Binge eating (porucha přejídání) je charakterizována častými, opakujícími se epizodami záchvatového přejídání. Epizoda záchvatového přejídání je zřetelné časové období, během kterého jedinec pociťuje subjektivní ztrátu kontroly nad jídlem, jí výrazně více nebo jinak než obvykle a cítí se neschopný přestat jíst. Nárazové přejídání je často je doprovázeno negativními pocity, jako je vina nebo znechucení. Na rozdíl od bulimie po epizodách přejídání pravidelně neprobíhá nevhodné kompenzační chování zaměřené na prevenci přibírání na váze (zvracení, zneužívání projímadel nebo klystýrů, namáhavé cvičení). Existuje značné utrpení ohledně nadměrného přejídání nebo významné poškození v osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastech fungování.
  • Avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID) (vyhýbavě-restriktivní porucha příjmu potravy) je charakterizována vyhýbáním se nebo omezováním příjmu potravy, což má za následek: 1) příjem nedostatečného množství nebo rozmanitosti jídla ke splnění odpovídajících energetických či nutričních požadavků nebo 2) významné zhoršení osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastí fungování (např. kvůli vyhýbání se sociálním situacím zahrnujícím stravování). Vzorec stravovacího chování není oproti mentální anorexii motivován zájmem o tělesnou hmotnost nebo tvar těla. Omezený příjem potravy není způsoben nedostupností jídla, ani projevem jiného zdravotního stavu (např. potravinové alergie) nebo jinou duševní poruchou a není důsledkem účinku látek nebo léků působících na centrální nervový systém včetně abstinenčních účinků.
  • Rumination-regurgitation disorder (ruminačně-regurgitační porucha) je charakterizována úmyslným a opakovaným vynášením dříve spolknutého jídla zpět do úst (tj. regurgitace), které může být znovu žvýkáno a znovu spolknuto nebo může být záměrně vyplivnuto (ale ne jako při zvracení). Regurgitační chování je časté (alespoň několikrát týdně) a přetrvává po dobu nejméně několika týdnů. Porucha přežvýkání-regurgitace by měla být diagnostikována pouze u jedinců, kteří dosáhli vývojového věku alespoň 2 roky.
• V rámci Impulse control disorders (poruch kontroly impulzů)
  • Compulsive sexual behaviour disorder (porucha kompulzivního sexuálního chování, PKSCH) tato porucha v podstatě nahrazuje diagnózu „nadměrné sexuální nutkání“ (nymfomanie – nadměrné sex. nutkání u žen a satyriasis – nadměrné sex. nutkání u mužů). P. Briken, popisuje rozdíl mezi nadměrným sexuálním nutkáním a diagnózou kompulzivního sexuálního chování takto: Kategorie „nadměrné sexuální nutkání“ v MKN-10 neobsahovala konkrétní popis symptomů, pouze odkazovala na „nymphomania“ a „satyriasis“. Diagnóza byla zařazena do seskupení sexuálních dysfunkcí v kapitole Duševní poruchy a poruchy chování, protože se týkala sexuálního chování. Naproti tomu MKN-11 charakterizuje PKSCH a to „trvalým vzorcem selhávání kontroly intenzivních, opakujících se sexuálních impulsů nebo nutkání vedoucích k opakujícímu se sexuálnímu chování“ po dobu nejméně 6 měsíců. U osob s touto poruchou se sexuální chování stalo ústředním bodem života, s neúspěšnými snahami o jeho kontrolu. Chování má za následek výraznou úzkost nebo významné znevýhodnění. Etiologie poruchy není v MKN-11 nijak zmiňována, Briken ji považuje za velmi různorodou a ne přímo relevantní pro diagnostický popis. Rozhodnutí zahrnout kompulzivní poruchu sexuálního chování do skupiny poruch kontroly impulzů v MKN-11 představuje dle Brikena posun paradigmatu z hlediska sexuálního a duševního zdraví.
  • Intermittent explosive disorder (intermitentní explozivní porucha) je charakterizována opakovanými krátkými epizodami verbální nebo fyzické agrese či destruktivním chováním, které je příznakem selhání kontroly agresivních impulzů, s intenzitou výrazně neadekvátní vyvolávajícím nebo spouštěcím podnětům. Přestože byla intermitentní výbušná porucha zavedena již v DSM-III-R, v ICD-10 se objevila zařazená pouze pod subkategorií „jiné nutkavé a impulzivní poruchy“. Nyní je zařazena do sekce poruch kontroly impulzů MKN-11 kvůli nalezení podstatných důkazů o její validitě a použitelnosti v klinickém prostředí.

Nové pojetí či vnitřní reorganizace určitých původních poruch (koncepční změny):

• Neurovývojové poruchy
  • Autism spectrum disorders (Poruchy autistického spektra) budou nyní rozlišovány jen z hlediska eventuálně navíc přítomné či naopak nepřítomné poruchy intelektu a poruchy řeči. Nadále již nebude rozlišován Aspergerův syndrom, atypický autismus ani dětský autismus a pouze Rettův syndrom se nově objeví v kapitole Developmental anomalies (vývojové anomality). Důvodem sdružení dětského autismu, atypického autismu a Aspergerova syndromu do jedné diagnózy je dle Szatmariho to, že podle něklika systematických přehledů výzkumů se rozdíly mezi jednotlivými podtypy poruch v kategorii pervazivních vývojových poruch zdají být pochybné diagnostické validity nebo představují spíše kvantitativní než kvalitativní variaci. Seskupení těchto dosavadních diagnostických jednotek dohromady bude doprovázeno přidáním různých „specifikátorů“ k diagnóze poruch autistického spektra ve snaze zohlednit enormní heterogenitu projevů této poruchy. Mezi tyto specifikátory patří výše zmíněná úroveň intelektu, zároveň také jazyková úroveň, lékařské nebo genetické komorbidity a komorbidity jiných duševních poruch.
  • Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD, porucha pozornosti s hyperaktivitou) je samostatnou entitou a má tři subkategorie určené dominantní prezentací poruchy, tedy buď prezentací poruchy pozornosti, prezentací hyperaktivity a impulzivity nebo kombinací obojího.
• Schizofrenie a další primární psychotické poruchy – upouští se od jednotlivých subtypů schizofrenie coby jedné z primárních psychotických poruch (dosavadní paranoidní, hebefrenní, simplexní a katatonní schizofrenie) a to z důvodu jejich longitudinální nestability a nedostatku prognostické validity. Zároveň se bude nově u jednotné diagnózy schizofrenie přídatnými kódy rozlišovat, zda jde o první či druhou epizodu nebo o kontinuálně probíhající formu, dále se bude přidávat kód klinického obrazu (zda je symptomatická, v částečné či úplné remisi apod.) a přídatný kód klinické manifestace (zda jsou přítomny příznaky pozitivní, negativní, depresivní, manické, psychomotorické, kognitivní). Počet epizod či kontinuální průběh se bude rozlišovat i u schizoafektivních poruch a u akutní a přechodné psychotické poruchy. Ačkoli bude mírně snížen důraz na příznaky prvního řádu, diagnóza schizofrenie vyžaduje přítomnost alespoň dvou ze sedmi kategorií symptomů, včetně alespoň jednoho „jádrového“ symptomu (což jsou buď přetrvávající bludy či halucinace, dezorganizované myšlení nebo prožitky, že je jedinec pod kontrolou druhých, např. že mu vkládají do mysli myšlenky a pocity.

• Obsedantně kompulzivní a související poruchy. Tato nová kategorie obsahuje následující diagnostické jednotky:
  • Obsedantně kompulzivní porucha (OCD), nově bude rozlišena na OCD s dobrým náhledem a OCD se špatným nebo žádným náhledem (náhledem je myšleno, že jednotlivec je schopen se zabývat možností, že jeho přesvědčení související s poruchou nemusí být pravdivá a je ochoten přijmout alternativní vysvětlení své zkušenosti.)
  • Body dysmorphic disorder (dysmorfofobní porucha), je charakterizována trvalým zaujetím jednou nebo více vnímanými vadami či nedostatky ve vzhledu, které jsou buď nepostřehnutelné, nebo jen nepatrně nápadné pro ostatní.  Jedinci se zabývají opakovaně svým vzhledem nebo nadměrnými pokusy maskovat vnímanou vadu. Příznaky jsou dostatečně závažné, aby vedly k výraznému strádání či významnému poškození osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastí fungování.
  • Olfactory reference disorder (porucha čichové vztahovačnosti) je definována trvalým zaujetím představou, že jedinec vydává odporný nebo urážlivý tělesný pach nebo dech, který je však ve skutečnosti pro ostatní buď nepostřehnutelný, nebo jen nepatrný. V reakci na své zaujetí se jednotlivci zabývají opakovaným chováním, jako je kontrola tělesného pachu, nadměrné pokusy zabránit domnělému zápachu nebo výrazné vyhýbání se sociálním situacím.
  • Hypochondriasis (illness anxiety disorder; tedy úzkostná porucha orientovaná na nemoc, hypochondrie) je zařazena do kategorie obsedantně kompulzivních a souvisejících poruch, protože sdílí fenomény v rámci prožívání daného jedince a vzorce příbuzné se skupinou obsedantně kompulzivních a souvisejících poruch. Je charakterizována trvalým zaujetím či strachem z možnosti mít jednu nebo více vážných, progresivních nebo život ohrožujících nemocí. To je doprovázeno např. opakovanou kontrolou tělesných příznaků nemoci, trávením nadměrného času hledáním informací o obávané nemoci, opakovaným hledání ujištění nebo naopak maladaptivním vyhýbáním se aktivitám souvisejícím s péčí o vlastní zdraví (např. vyhýbání se lékařským prohlídkám). Příznaky vedou k výraznému strádání nebo významnému poškození osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastí fungování.
  • Hoarding disorder (porucha hromadění) je charakterizována hromaděním majetku, které vede k tomu, že jsou obytné prostory daného jedince přeplněné natolik, že jejich užívání nebo bezpečnost je narušené. K hromadění dochází v důsledku opakujících se nutkání nebo obtíží při vyřazování majetku kvůli vnímané potřebě ukládat předměty a tísni spojené s jejich vyřazováním. Nahromadění může být pasivní (např. hromadění pošty) nebo aktivní (např. nadměrné získávání bezplatných, zakoupených nebo odcizených věcí). Příznaky vedou k výraznému strádání nebo významnému poškození osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastí fungování.
  • Body-focused repetitive behavior disorders (repetitivní poruchy zaměřené na tělo), sem patří trichotilomanie (porucha vytrhávání svých vlasů) a excoriation disorder (exkoriační porucha – odírání a strhávání vlastní kůže). Obě tyto poruchy sdílejí jádrový rys repetitivního chování bez kognitivního aspektu ostatních poruch této kategorie (intruzivní myšlenky doprovází velmi zřídka tyto dvě poruchy, danému chování předchází senzorické prožitky). Původně byly řazeny u nutkavých a impulzivních poruch.
• Afektivní poruchy: Poruchy nálady se nově dělí do dvou hlavních skupin, kterými jsou depresivní poruchy (které zahrnují jednu epizodu depresivní poruchy, rekurentní depresivní poruchu, dysthymickou poruchu a smíšenou úzkostně depresivní poruchu), bipolární a související poruchy. ICD-11 rozděluje bipolární afektivní poruchu (BAP) na bipolární poruchy typu I a typu II. BAP-I je definována výskytem více než jedné manické nebo smíšené (mixed) epizody. Diagnózu lze stanovit na základě důkazů o jedné manické nebo smíšené epizodě, typicky se však manické nebo smíšené epizody v průběhu poruchy střídají s depresivními epizodami. BAP-II je definována výskytem jedné či více hypomanických epizod a alespoň jedné depresivní epizody. Do kategorie bipolárních a souvisejících poruch spadá také cyclothymic disorder (cyklothymní porucha), která je charakterizována persistentní nestabilitou nálady trvající alespoň 2 roky. Samostatná podskupina trvalých poruch nálady z ICD-10, sestávající z dysthymie a cyklothymie, byla odstraněna.

• Disociativní poruchy:
  • Trance disorder (Porucha transu) je charakterizována stavy transu, ve kterých dochází k výrazné změně stavu vědomí. Jedinec zažívá zúžené vědomí bezprostředního okolí nebo neobvykle úzké zaměření na okolní podněty a též omezení na opakování malého repertoáru řeči a pohybů, které jsou vnímány jako mimo kontrolu člověka (nejde zde však o zkušenost nahrazení alternativní identitou). Epizody transu buď se opakují, nebo jedna epizoda trvá nejméně několik dní. Stav transu je nedobrovolný a nežádoucí a není přijímán jako součást kolektivní kulturní nebo náboženské praxe.
  • Dissociative identity disorder (Disociativní porucha identity) je charakterizována narušením identity, ve kterém existují dva nebo více odlišných stavů osobnosti (disociativních identit), spojených s výraznými diskontinuitami ve vnímání sebe a svého jednání. Každý stav osobnosti zahrnuje svůj vlastní vzorec prožívání, vnímání a vztahování se k sobě, tělu a prostředí. Minimálně dva odlišné stavy osobnosti opakovaně přebírají výkonnou kontrolu ve vědomí a ve fungování jednotlivce při při interakci s lidmi či při činnostech každodenního života, jako je rodičovství nebo práce, nebo v reakci na konkrétní situace (např. ty, které jsou vnímány jako ohrožující). Změny stavu osobnosti jsou doprovázeny změnami ve vnímání, emocích, paměti, motorické kontrole a chování. Obvykle se vyskytují epizody amnézie, které mohou být závažné.
• Poruchy osobnosti: upouští se od dosavadní klasifikace specifických poruch osobnosti – místo toho bude stanovována jediná porucha osobnosti a u ní se bude rozlišovat mírná, střední a vysoká míra závažnosti, dále bude přidáván kód podle převahy negativní afektivity, neangažovanosti, disociálnosti, anankasmu nebo hraničních rysů. Důvody pro změny v klasifikaci poruch osobnosti (PO) jsou dle Reed (2018) následující: Zaprvé se zdálo, že PO jsou v zásadě nedostatečně diagnostikovány vzhledem k jejich prevalenci u jedinců s jinými duševními poruchami. Zadruhé, míry společného výskytu byly extrémně vysoké, přičemž většina jedinců se závažnými poruchami splňovala požadavky pro více specifických PO. Zatřetí, typický popis PO jako perzistentního po mnoho let byl v rozporu s dostupnými důkazy o jeho nedostatečné časové stabilitě. Z toho důvodu je v MKN-11 minimální doba trvání příznaků zkrácena na dva roky, zatímco v MKN-10 musely příznaky být přítomny od dětství či dospívání.
• Parafilické poruchy. Hlavním rysem parafilických poruch jsou vzorce sexuálního vzrušení, které se zaměřují na nesouhlasící jedince. Donucovací porucha sexuálního sadismu je charakterizována trvalým, soustředěným a intenzivním vzorcem sexuálního vzrušení-což se projevuje trvalými sexuálními myšlenkami, fantaziemi, nutkáním nebo chováním-které zahrnuje způsobení fyzického nebo psychického utrpení osobě, která nesouhlasí. Z dosavadní kategorie poruch sexuální preference již nebude v MKN-11 klasifikován fetišismus a fetišistický transvestitismus (důvody viz níže).
• Faktitivní poruchy. Toto seskupení je koncepčně ekvivalentní diagnostice úmyslného předstírání symptomů nebo postižení podle MKN-10, ať už fyzických nebo psychických (faktitivní porucha), ale je rozšířeno o klinickou situaci, kdy jedinec předstírá, falšuje nebo záměrně vyvolává nebo zhoršuje symptomy nemoci či poruchy u jiného jedince (obvykle dítěte).
• Neurokognitivní poruchy. Tato kategorie nahrazuje organické duševní poruchy a dochází k dalším změnám. Neurokognitivní poruchy jsou charakterizovány primárními klinickými deficity kognitivních funkcí, které jsou získané a nejsou dané vývojově (tedy pokud se kognitivní deficity projeví v dětství či v adolescenci, jejich příčina jednoznačně spočívá např. v úrazu mozku či mozkové mrtvici a jsou projevem změny trajektorie normálního vývoje), představují pokles z dříve již dosažené úrovně fungování. Ačkoli kognitivní deficity jsou přítomny u mnoha duševních poruch (např. schizofrenie, bipolární poruchy), do neurokognitivních jsou zahrnuty pouze poruchy, jejichž základní rysy jsou kognitivní. Syndromatické charakteristiky demence spojené s různými etiologiemi jsou klasifikovány a popsány v kapitole 06, zatímco základní etiologie jsou klasifikovány pomocí kategorií z kapitoly o chorobách nervového systému. MKN-11 jasně rozpoznává kognitivní, behaviorální a emocionální složky neurokognitivních poruch i jejich základní příčiny. Uskupení je členěno do čtyř subkategorií:
  • delirium – zde jsou nově zahrnuty všechny typy deliria, včetně delirií způsobených užitím či užíváním psychoaktivních látek (jako jsou drogy, alkohol i léky) nebo související s onemocněním klasifikovaným jinde.
  • mírná neurokognitivní porucha je charakterizována mírným zhoršením výkonu v jedné nebo více kognitivních doménách vzhledem k očekávanému výkonu s ohledem na věk a celkovou premorbidní úroveň kognitivních funkcí (tj. pokles oproti předchozí úrovni fungování jednotlivce). Diagnóza je založena na zprávě od pacienta, informátora nebo klinickém pozorování a je doprovázena objektivním důkazem o poškození, které představuje kvantifikované klinické posouzení nebo standardizované kognitivní testování vyjadřující odchylku 1,5 směrodatné odchylky od normy. Kognitivní porucha není natolik závažná, aby významně zasahovala do schopnosti jednotlivce vykonávat činnosti související s osobním, rodinným, sociálním, vzdělávacím a/nebo pracovním fungováním nebo jinými důležitými funkčními oblastmi. Kognitivní poškození nelze přičíst normálnímu stárnutí a může být statické, progresivní nebo se může vyřešit nebo zlepšit v závislosti na základní příčině nebo léčbě.
  • amnestická porucha je charakterizována výrazným zhoršením paměti ve vztahu k očekávání dle věku a obecné premorbidní úrovni kognitivních funkcí. Projevuje se deficitem při získávání a/nebo uchovávání nových informací, může zahrnovat neschopnost vybavit si dříve naučené informace bez narušení vědomí. Paměť na nedávné události je obvykle více narušena, avšak zároveň schopnost okamžitě vyvolat omezené množství informací je obvykle relativně zachována. Předpokládá se, že porucha paměti je způsobena základním získaným onemocněním nervového systému, traumatem, infekcí nebo jiným chorobným procesem postihujícím mozek, užíváním specifických látek nebo léků, nutričním nedostatkem nebo expozicí toxinům nebo etiologie může být neurčena.
  • demence je charakterizována přítomností výrazného poškození v jedné či více kognitivních oblastí vzhledem k očekávání s ohledem na věk jedince a obecnou premorbidní úroveň kognitivního fungování (tj. pokles oproti předchozí úrovni fungování jednotlivce. Porucha paměti je přítomna ve většině forem demence, ale tato kognitivní porucha se neomezuje pouze na paměť (je zde zhoršení i v oblastech, jako jsou exekutivní funkce, pozornost, jazyk, sociální poznávání a úsudek, psychomotorická rychlost či vizuální prostorové schopnosti).  Kognitivní poškození nelze přičítat normálnímu stárnutí a je natolik závažné, že významně narušuje nezávislost a soběstačnost při výkonu každodenních činností jednotlivce.
    • patří sem demence způsobená Alzheimerovou chorobou a demence způsobená cerebrovaskulárním onemocněním
    • nově je zařazena frontotemporální lobární demence a demence s Lewyho tělísky (které byly původně klasifikovány pouze v rámci degenerativních onemocnění nervové soustavy) a také demence způsobená psychoaktivními látkami včetně léků.
• Poruchy způsobené užíváním látek nebo závislostním chováním (Disorders due to substance use or addictive behaviours). Prioritu v tomto uskupení poruch má ústřední role závislosti jako transdiagnostického procesu, který podporuje širokou škálu škodlivého chování. Klíčové složky chování jsou definovány jako narušená kontrola, přednost před jinými zájmy a aktivitami a pokračování nebo eskalace chování navzdory negativním důsledkům.
  • V tomto uskupení došlo nejen k mírné změně názvu, ale hlavně ke koncepční změně – přidání i nelátkového závislostního chování. MKN-11 poprvé rozpoznává skupinu „poruch způsobených závislostním chováním" (addictive behaviours). Tyto poruchy jsou klinicky významné syndromy spojené s distresem nebo překážkami v osobním fungování jedince, které se vyvíjejí v důsledku opakujícího se chování, které je odměňující (přináší jistou formu uspokojení, je-li opakováno) a je jiné než používání návykových látek. Mezi poruchy způsobené závislostním chováním patří gambling (patologické hráčství hazardních her) a porucha hraní PC her, které je rozlišeno na online či offline hraní.
  • Poruchy způsobené užíváním návykových látek jsou stejně jako v MKN-10 i v nové klasifikaci členěny podle druhu látky, která způsobuje jednotlivé poruchy (tj. alkohol, opioidy, kanabinoidy atd.), ovšem přibývají zde dvě návykové látky: poruchy způsobené užitím MDMA a souvisejících drog (MDMA je 3,4-methylendioxymethamfetamin, zvaná obvykle „extáze“, patří mezi amfetaminy a má mírné psychedelické účinky) a poruchy způsobené užitím disociativních drog zahrnujících ketamin či fencyklidin (PCP), což jsou látky patřící mezi anestetika. Podobně jako v MKN-10 je v nové klasifikaci dalším znakem kódu označen konkrétní klinický stav. Dochází zde však k určitým změnám. Zatímco v MKN-10 šlo o akutní intoxikaci, škodlivé užívání, syndrom závislosti, odvykací stav (bez deliria či s deliriem), psychotickou poruchu, amnestický syndrom a reziduální psychotickou poruchu, v MKN-11 je to: epizoda škodlivého užití dané látky, škodlivý vzorec užívání, závislost, intoxikace, odvykací stav, látkou navozené delirium, látkou navozená psychotická porucha a určité specifické, příslušnou látkou navozené mentální či behaviorální poruchy. Tyto klinické stavy jsou nově specifikovány pokaždé zvlášť u každé skupiny poruch způsobených danými látkami (v MKN-10 se uváděly jednotně ještě před samostatným členěním skupin látkových závislostí).
• Poruchy kontroly impulzů (Impulse control disorders). Kromě toho, že se tato skupina stává samostatnou kategorií poruch a zůstává v ní zahrnuto patologické kradení (kleptomanie) a pyromanie, nově sem patří také kompulzivní sexuální chování a je podrobně charakterizována intermitentní explozivní porucha, které již byly popsány výše. Patologické hráčství je z této skupiny přesunuto k závislostním poruchám a trichotillomanie se přesouvá k obsedantně kompulzivním poruchám. Mezi "jinými specifikovanými poruchami kontroly impulzů" můžeme najít Compulsive buying-shopping disorder (poruchu nakupování).
  

Rušení a vyřazování:

Zde dochází ke zrušení kategorií či subkategorií duševních poruch a přesunutí příslušných poruch jinam:

• zrušení kategorie F90-F98 Poruchy chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a v dospívání. Se skupinami diagnóz v rámci této původní kategorie je přitom naloženo následujícím způsobem:
  • Je zcela zrušena specifická skupina F90 hyperkinetických poruch. Z této skupiny je zachována původní porucha aktivity a pozornosti, ale je přejmenována na ADHD a zařazena v kategorii neurovývojových poruch. Hyperkinetická porucha chování se již v MKN-11 nevyskytuje, místo ní lze přidělit diagnózu poruchy pozornosti a hyperaktivity s predominantně hyperaktivně-impulzivní prezentací.
  • Je zrušena specifická skupina F91: poruchy chování; poruchy z této skupiny budou řazeny v kategorii disruptivní chování a disociální poruchy. Jde o opoziční vzdorovité chování, které je přejmenování na poruchu opozičního vzdoru a o poruchu disociálního chování, která nahrazuje nesocializovanou poruchu chování a bude u ní rozlišováno, zda má počátek v dětství nebo v adolescenci. Socializovaná porucha chování a porucha chování vázaná na vztahy v rodině jsou zrušeny.
  • Je zrušena specifická skupina F92 - Smíšené poruchy chování a emocí a její dílčí diagnózy, místo nich budou diagnostikovány poruchy nálad.
  • Je zrušena specifická skupina F93 - Emoční poruchy s nástupem specifickým pro dětství; pro většinu diagnóz pod ni řazených lze najít jim odpovídající ekvivalenty v kategorii poruch souvisejících s úzkostí a strachem. Porucha sourozenecké rivality je zrušena, objeví se pouze v kapitole Faktory ovlivňující zdravotní stav nebo kontakt se zdravotními službami (24), podkapitole Problémy spojené s výchovou jako Změněný vzor rodinných vztahů v dětství (QE92)
  • Je zrušena specifická skupina F94: Poruchy sociálních funkcí s nástupem v dětství a dospívání. Pro elektivní mutismus lze najít ekvivalent v kategorii poruch spojených s úzkostí a strachem pod upraveným názvem „selektivní mutismus". Reaktivní porucha příchylnosti a porucha desinhibovaných vztahů mají ekvivalent v kategorii poruch souvisejících se stresem a ponesou názvy Reactive attachment disorder (dá se očekávat překlad do češtiny „reaktivní porucha příchylnosti“) a Disinhibited social engagement disorder (česky možno jako „porucha inhibice sociálního zájmu“, čímž je míněn výrazně snížený ostych a zábrany vůči osobám, které nejsou danému člověku blízké.)
  • F95 Tiky se přesouvají pod kapitolu Onemocnění nervového systému (08) a ponesou název Tic disorders, tedy tikové poruchy či poruchy s tiky.
  • F98 Jiné poruchy chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a dospívání budou řazeny v kategoriích eliminačních poruch (enuréza, enkopréza), poruch příjmu potravy (pika), neurovývojových poruch (koktavost a breptavost budou nahrazeny vývojovými poruchami řeči a jazyka; k neurovývojovým poruchám budou také přesunuty stereotypní pohybové poruchy – Stereotyped movement disorder)

• Somatoformní poruchy: coby specifická skupina poruch (v MKN-10 řazené v rámci kategorie neurotických, stresových a somatoformních poruch) je zrušena. U jednotlivých poruch z této skupiny dochází k následujícím přesunům a změnám: hypochondrickou poruchu nahradí v nové kategorii dva podtypy hypochondrie v rámci poruch obsedantně-kompulzivního okruhu. Somatizační porucha bude nahrazena diagnózou Bodily distress disorder (porucha tělesné nepohody), která bude umístěna v rámci kategorie Disorders of bodily distress or bodily experience. Porucha tělesné tísně je definována zejména přítomností tělesné úzkosti, nepohody spolu s nadměrnou pozorností a nadměrnými myšlenkami věnovanými tělesným příznakům, obvykle doprovázené opakovaným vyhledáváním lékařské či jiné zdravotní pomoci.

Zrušení dílčích diagnóz

• Zrušení dílčích diagnóz sadomasochismu, fetišismu a fetišistického transvestitismu. MKN-11 rozlišuje mezi stavy, které jsou relevantní pro veřejné zdraví a klinickou psychopatologii, a stavy, které pouze odrážejí soukromé chování, z tohoto důvodu budou tyto diagnózy zrušeny.

Přesun určitých diagnostických uskupení či dílčích diagnóz do jiných částí MKN-11 mimo kapitolu o duševních, behaviorálních a neurovývojových poruchách

• Spánkové poruchy budou samostatnou kategorií pod kódem 07
• Stavy týkající se sexuálního zdraví budou samostatnou kategorií s kódem 17
• Akutní stresová reakce již není považována za poruchu, ale za normální reakci na extrémní stres a patří pod kap. 24: Faktory ovlivňující zdravotní stav: Problémy spojené se škodlivou nebo traumatickou událostí, kód QE84.

Vytvoření nové subkategorie genderových inkongruencí a její přesunutí z kapitoly duševních poruch (06) do kapitoly Conditions Related to Sexual Health (Stavy spojené se sex. zdravím) (17)

V MKN-11 dochází k opuštění binárního myšlení, které zahrnovalo koncepty jako „muž a žena“ nebo „transsexuál a ne-transsexuál“ a místo toho MKN-11 reflektuje evidenci značné variability genderu a genderové identity a jako důsledek toho mohou dosáhnout na nějakou formu medicínské léčby i ti jedinci, kteří dosud nemohli být klasifikování jako transsexuální, ačkoli prožívali určitou formu genderové inkongruence.

Diskuze byla vedena nad otázkou, zda by měly různé varianty genderové identity patřit pod duševní poruchy či ne. Genderová inkongruence může a nemusí být spojena s distresem. Pokud není distres přítomen, nemůže být genderová inkongruence konceptualizována jako duševní porucha, přesto však daní jedinci mohou potřebovat léčbu (např. hormonální či operativní). Diagnóza z okruhu duševních poruch může navíc přispívat k další stigmatizaci osob s genderovou inkongruencí. Proto byla genderová inkongruence přesunuta do kapitoly poruch souvisejících se sexuálním zdravím. To umožní přístup k léčbě a zároveň odstraní určité stigma pojící se s diagnózou duševní poruchy.

V MKN-11 najdeme diagnózu „gender incongruence of childhood“ pro děti před pubertou a „gender incongruence of adolescence and adulthood“ pro jedince po skončení období puberty. Tyto názvy zdůrazňují podstatu daného stavu nesouladu (inkongruence) mezi genderovou indentitou tak, jak ji prožívá jedinec a tím, jaká genderová identita a pohlaví bylo tomuto jedinci přisouzeno (obvykle) v dětství.

Externí nepublikované zdroje

Ke zpracování článku byly uplatněny také interní výukové materiály z předmětu speciální psychopatologie na FFUK.

Odkazy

Klíčová slova

Mezinárodní klasifikace nemocí, Psychopatologie,