Současné trendy v oblasti klinické psychologie
V tomto článku jsou popsána aktuální témata a nastíněny některé problematiky, s nimiž se obor klinické psychologie v současné době zabývá. Článek pojednává nejprve o trendech v diagnostice duševních poruch, poté o trendech v terapii, a nakonec o trendech ve výzkumu spolu s krátkým představením některých aktuálních výzkumných témat/oblastí.
Trendy v diagnostice:
I. Novinky na úrovni klasifikace diagnóz duševních poruch a onemocnění
Od roku 2022 začne platit nová Mezinárodní klasifikace nemocí: MKN-11 (angl. ICD-11). Ta nahradí současnou mezinárodně platnou MKN-10, která platí již od r. 1992. Při vývoji kapitoly o duševním, behaviorálním a neurovývojovém zdraví v MKN-11 byl zvláštní důraz kladen na klinickou užitečnost a globální použitelnost systému. Výsledkem má být klasifikační systém poskytující členským státům WHO a zdravotnickým profesionálům lepší nástroj pro snižování rozdílů v léčbě duševního zdraví a také pro snížení celosvětové zátěže související s duševními poruchami. Nová klasifikace má odrážet pokrok, ke kterému došlo ve vědecké nosologii – dle Steina a Reeda (2020) vznikl klasifikační systém, který je spolehlivější, má lepší diagnostickou validitou a větší klinickou užitečnost.
MKN-11 byla dokončena v roce 2018, přijata v roce 2019 a nyní je překládána a čeká se na její implementaci v roce 2022. Český překlad nyní ještě (léto 2021) není dokončen. https://www.researchgate.net/publication/339747935_PREKLAD_11_REVIZE_MEZINARODNI_KLASIFIKACE_NEMOCI Kódovací struktura v MKN-11 je stabilní, ale samotná klasifikace bude každoročně aktualizována a na počátku je očekáváno více změn v kapitole „The Extension codes“. (ICD-11 User Guide) https://icd.who.int/browse11/Help/Get/caveat/en
Odlišnosti ve struktuře a principech klasifikace
Zatímco v MKN-10 bylo pro psychiatrická onemocnění vyhrazeno označení písmenem F00-F99 a název Poruchy duševní a poruchy chování, v nové klasifikaci se pro tuto skupinu poruch bude užívat název Duševní, behaviorální a neurovývojové poruchy a kódové označení 06, tedy už se nebude pracovat s označením „F“. Celkem bude tato kapitola obsahovat 20 subkapitol, do nichž spadají jednotlivé konkrétní diagnózy.
V nové klasifikaci se podstatně navyšuje počet hlavních kategorií duševních a behaviorálních poruch. V MKN-10 byl počet kategorií poruch uměle omezen desítkovým systémem kódování zavedeným v klasifikaci, proto v kapitole o duševních poruchách a poruchách chování bylo možné mít maximálně deset hlavních skupin poruch. V důsledku toho byla vytvořena diagnostická seskupení, která nebyla založena na klinické užitečnosti nebo vědeckých důkazech (např. úzkostné poruchy jsou v MKN-10 součástí heterogenního seskupení neurotických, stresových a somatoformních poruch). Užití flexibilní alfanumerické kódovací struktury v MKN-11 umožnilo mnohem větší počet uskupení/kategorií, což dalo možnost vyvinout diagnostická seskupení/kategorie těsněji založené na vědeckých důkazech a potřebách klinické praxe.(Reed 2019)
V MKN-11 je nově využit celoživotní přístup (lifespan approach), což znamená, že byla odstraněna celá diagnostická kategorie „Poruchy chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a dospívání“ (F9 v MNK-10) a jednotlivé poruchy z této dosavadní kategorie byly distribuovány do již existujících či nově vyčleněných kategorií, s nimiž sdílejí příznaky. Například separační úzkostná porucha tak je přesunuta do kategorie poruch spojených s úzkostí a strachem (kódy 6B0). Tato výrazná změna umožní diagnostikovat všechny poruchy v jakémkoli věku. CDDG (Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines) v MNK-11 poskytuje informace o každé poruše nebo kategorii, k dispozici jsou i údaje popisující rozdíly v prezentaci poruchy u dětí a dospívajících i u starších dospělých (Reed, 2019).
Další významnou změnou v MKN-11 je dimenzionální přístup. Duševní porucha, jak uvádí autoři Clark a kol. (2017) je kontinuem stupňujícím se podle závažnosti, od nepřítomnosti známek poruchy až po těžkou psychopatologii. Stupeň závažnosti duševního onemocnění je dle těchto autorů jedním z jeho nejdůležitějších aspektů. Tento přístup vyplývá z důkazů o tom, že většinu duševních poruch lze nejlépe popsat spíše jako řadu vzájemně interagujících dimenzí symptomů, než jako samostatné kategorie (Reed 2019). Jinak řečeno víme, že duševní poruchy nejsou zřetelně odlišenými poruchami, ale složitými kombinacemi psychologických problémů, které samy o sobě jsou dimenzionální. Clark (2017) dodává, že sladit složité vícerozměrné povahy duševních chorob se strukturou klasifikačních systémů je velkou výzvou.
Odlišnosti mezi MKN-10 a MKN-11 lze nalézt na různých úrovních:
Odlišnosti v uspořádání Dochází ke změně pořadí jednotlivých diagnostických kategorií, např. neurokognitivní poruchy již nebudou řazeny na začátku, ale naopak na konci. Pořadí se mění i kvůli nově zařazeným diagnostickým jednotkám, které se např. osamostatňují z původních kategorií či diagnostických okruhů v MKN-10 (např. se takto osamostatňují obsedantně-kompulzivní poruchy, disociativní poruchy, poruchy specificky spojené se stresem, parafilické poruchy a řada dalších, viz níže v tomto článku).
SPECIFIKA NOVÉ KLASIFIKACE:
Důvody pro změny Význam změn v nové klasifikaci spočívá ve snaze dosáhnout co největší klinické užitečnosti, globální aplikovatelnosti a zároveň vědecké validity diagnóz. (Reed, 2019)
Do konce 70. let minulého století byly klasifikace psychiatrických poruch založeny zejm. na psychodynamických předpokladech o původu jednotlivých kategorií poruch. Veškerá novější vydání MKN i DSM (Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch, vydávaný Americkou psychiatrickou asociací, u nás je využíván zejm. k výzkumným účelům) naopak vycházejí z deskriptivní a fenomenologické nozologie. To znamená, že pokud s jistotou neznáme přesné příčiny nemoci, klasifikujeme je podle jejich zjistitelných a navenek pozorovatelných znaků či na základě subjektivní výpovědi popsaných příznaků. Aktuálně jsme v klasifikaci i diagnostice nejsilnější tam, kde máme k dispozici nejvíce poznatků o etiologii nebo patofyziologii onemocnění, tedy u neurokognitivních poruch, poruch spojených s užíváním psychoaktivních látek a částečně u neurovývojových poruch. Naopak u psychotických poruch či poruch osobnosti je validita diagnóz nízká, a proto se zde opouští dosavadní kategorizace a terminologie. O nízké validitě diagnóz Jablensky (2016) říká: existuje málo důkazů, že většina uznaných duševních poruch je oddělena přirozenými hranicemi. Diagnostické kategorie definované jejich klinickými syndromy by měly být považovány za „platné“, pouze pokud se ukázalo, že jsou skutečně samostatnými entitami. Většina diagnostických konceptů v psychiatrii nebyla v tomto smyslu prokázána jako platná, ačkoli mnoho z nich má jistou užitečnost díky informacím, které sdělují o projevených symptomech či o odpovědích na léčbu. Zatímco vědci v oblasti genetiky, neurobiologie a populační epidemiologie stále častěji přijímají kontinuální (dimenzionální) pohled na variace symptomatologie, kliničtí lékaři se raději drží kategorického přístupu zakotveného v současných klasifikacích, jako jsou MKN-10 a DSM-5. Oba úhly pohledu mají dle Jablenskyho věrohodné odůvodnění v příslušných kontextech, ale cestou vpřed může být jejich koncepční smíření. (Jablensky, A. (2016). Psychiatric classifications: validity and utility. World Psychiatry, 15(1), 26-31.) Právě o posun v tomto smyslu se MKN-11 snaží.
pozn.: Komorbidita více poruch může znamenat závažnější narušení spíše než dvě odlišné poruchy (Clark)
OVĚŘIT MOTIVACI PRO SAMOSTATNÉ VYČLENĚNÍ URČ. PORUCH - př. odstěpení ocd od neurot. poruch a vůbec zrušení kategorie neurot. poruch (úplné upuštění od pojmu neuróza): V MKN-11 bude zcela opuštěna kategorie neurotických poruch. Pojem „neuróza“ poprvé použil v roce 1769 William Cullen k popisu utrpení způsobeného stavem nervového systému (Knoff, W. F. (1970). A history of the concept of neurosis, with a memoir of William Cullen. American Journal of Psychiatry, 127(1), 80-84.) a později ho používal také Pinnel, Kraepelin a zejména Freud a jeho následovníci v psychodynamických přístupech, kteří nahlíželi na duševní poruchy jako na důsledek narušení dynamiky osobnostního vývoje a neurózy byly chápány jako důsledek nadměrně nebo nedostatečně rozvinutých obranných mechanismů ega.( https://en.wikipedia.org/wiki/Neurosis a také možno cit. McWilliams, N., & Drábková, H. (2015). Psychoanalytická diagnóza: porozumění struktuře osobnosti v klinickém procesu. Portál.) Aj wiki: První diagnostické a statistické manuály duševních poruch (DSM-I a DSM-II) odrážely převládající psychodynamickou psychiatrii. Příznaky nebyly specifikovány pro konkrétní poruchy a mnoho poruch bylo považováno za odraz intrapsychických konfliktů či maladaptivních reakcí na životní problémy. Diagnózy byly členěny do okruhu psychóz (narušení kontaktu s realitou projevující se symptomy jako jsou bludy a halucinace) a neuróz (bez narušení kontaktu s realitou, např. úzkost a deprese). Členění jednotlivých diagnóz bylo založeno na teoriích o mechanismech vzniku poruch, platnost těchto teorií však nebyla vědecky ověřitelná (https://en.wikipedia.org/wiki/Diagnostic_and_Statistical_Manual_of_Mental_Disorders#DSM 1_(1952) ) a reliabilita diagnóz stanovovaných dle těchto prvních vydání DSM byla výzkumy hodnocena jako velmi nízká (Spitzer, Robert L.; Fleiss, Joseph L. (1974). "A re-analysis of the reliability of psychiatric diagnosis". British Journal of Psychiatry. 125 (4): 341–347. V 70. letech 20. stol. tvořila skupina odborníků vedených Robertem L. Spitzerem novou nomenklaturu pro DSM-III, která měla být ateoretická a deskriptivní (popisující objektivně jednotlivé symptomy a projevy poruch), aby ji mohli využívat odborníci napříč všemi teoretickými přístupy a aby bylo dosaženo vyšší validity a reliability diagnóz. Při přípravě DSM-III bylo od počátku zamýšleno úplné opuštění pojmu neuróza, avšak tento záměr se stal zdrojem velkých kontroverzí (Bayer, Spitzer, 1985). Kvůli tlaku psychoanalyticky orientovaných klinických pracovníků byla v DSM-III nakonec vytvořena kategorie neurotických poruch, avšak bez psychoanalytických předpokladů o etiologii. Tato kategorie byla opuštěna v DSM-V a nyní zmizí i z MKN. Poruchy z této velmi široké kategorie budou rozčleněny do čtyř samostatných specifičtějších kategorií.
Jednou z těchto nových kategorií poruch dříve spadajících pod neurotické poruchy jsou obsedantně kompulzivní a související poruchy. Jejich odlišení od poruch spojených s úzkostí a strachem (i přes jistý fenomenologický překryv) je odůvodněné klinickou užitečností jejich sdílených příznaků, jako jsou opakující se nechtěné myšlenky a související repetitivní chování jako primární klinický rys (Reed 2019). Přestože úzkost je nejběžnější efektivní zkušenost související s obsesemi, MKN-11 nově explicitně zmiňuje další fenomény, které pacienti uvádějí, jako je znechucení, stud, pocit nedokončenosti, neúplnosti či nedokonalosti („incompleteness“) nebo neklidu, že věci nevypadají nebo se nezdají být správně či v pořádku. MKN-11 také rozšiřuje koncept obsese dál za intruzivní myšlenky a zahrnuje nechtěné obrazy a nutkání/impulzy (urges/impulses). Dosavadní subtypy obsedantně kompulzivní poruchy jsou eliminovány, protože většina pacientů uvádí, že mají obsese i kompulze a protože podtypy postrádají prediktivní validitu pro odpověď na léčbu.(Reed 2019)
Hypochondrie (health anxiety disorder) je zařazena do kategorie obsedantně kompulzivních a souvisejících poruch, protože sdílí fenomenologii a vzorce příbuzné se skupinou obsedantně kompulzivních a souvisejících poruch (patterns of familial aggregation with OCRD). Nicméně hypochondrie je cross-listed u poruch souvisejících s úzkostí a strachem in recognition of some phenomenological overlap. (originální věta: However, hypochondriasis (health anxiety disorder) is cross-listed in the anxiety and fearrelated disorders grouping, in recognition of some phenomenological overlap. – Reed, 2019)
ICD-11 udržuje a priori rozdělení mezi poruchami nálady a úzkostí, a to navzdory empirickým zjištěním, která obecně ukazují, že GAD má větší vztah k závažné depresivní poruše než k ostatním úzkostným poruchám. Struktura ICD-11 se však blíže přibližuje evidence-based modelům struktury psychopatologie tak, že poskytuje všem úzkostným poruchám jejich vlastní seskupení (včetně separační úzkostné poruchy), a odstraňuje umělé rozdělení mezi fobickými a jinými úzkostnými poruchami.(Vries, Roest & Jonge in Stein, 2019)
Účelem změn v nové klasifikaci je též snížení stigmatizace prostřednictvím úpravy terminologie, s čímž se setkáme v mnoha případech, úpravy terminologie jsou popsány níže v tomto článku. V nové klasifikaci by také měla být věnována větší pozornost duševnímu zdraví žen. Vznikla celá nová kategorie duševních či behaviorálních poruch spojených těhotenstvím, porodem nebo šestinedělím a v kategorii depresivních poruch je nově zařazena premenstruační dysforická porucha (Premenstrual dysphoric disorder; kód GA34.41).
Obsah
Odkazy
Reference
Další doporučená literatura
Externí odkazy
Odkazy na související články
Klíčová slova
Mezinárodní klasifikace nemocí, Psychopatologie,