12. Úzkostné poruchy a OCD (diagnostická kritéria a terapie)

grafická editace proběhne v nejbližších dnech

11.1 F40 – Fobické úzkostné poruchy

Skupina poruch‚ kde je úzkost vyvolána pouze nebo převážně v určitých dobře definovaných situacích‚ které nejsou za běžných okolností nebezpečné. Pacient se těmto situacím vyhýbá‚ a pokud tak neučiní‚ trpí v nich strachem. Zájem pacienta se soustřeďuje na jednotlivé příznaky‚ jako je palpitace nebo pocit na omdlení‚ a často jsou spojeny s druhotným strachem ze smrti‚ ztráty sebeovládání nebo zešílení. Myšlenky na účast ve „fobické” situaci vzbuzují u pacienta anticipační úzkost. Fobická úzkost a deprese často existují vedle sebe. Zda jsou nutné obě diagnózy‚ fobická úzkost a depresivní epizoda nebo pouze jedna z nich‚ je určeno časovým průběhem obou poruch a terapeutickou úvahou při lékařské konzultaci.

• Strach z jasně definovaných situací nebo objektů, které běžně nebezpečné nejsou.  Postižená osoba to ví, ale nemůže svůj strach zvládnout. • Většina fobických poruch častější u žen, s výjimkou sociálních fobií.

11.1.1 F40.0 Agorafobie Poměrně dobře definovaný soubor fobií zahrnujících strach z opuštění domova; vstupu do obchodů‚ zástupů lidí a na veřejná prostranství; nebo cestovat sám ve vlaku‚ autobusu nebo letadle. Panická porucha je častá při minulých i přítomných epizodách. Depresivní a obsedantní symptomy a sociální fobie jsou také běžně přítomny jako podružné rysy. Vyhýbání se fobickým situacím je častým rysem současných i minulých epizod a někteří agorafobici prožívají jen málo úzkosti‚ protože jsou schopni se vyhnout svým fobickým situacím. • Psychologické, nebo vegetativní symptomy musí být primární projevy úzkosti, ne sekundární následky jiných symptomů, např. bludů. • Výrazným rysem je: vyhýbání se situacím, které vyvolávají fobii • Dif. DG.  Agorafobie a depresivní porucha se mohou podobat, když je rozlišení příliš obtížné, přednost má být dána agorafobii.

11.1.2 F40.1 Sociální fobie Obava z posuzování ostatními vede k vyhýbání se styku s lidmi. Těžší sociální fobie jsou obvykle spojeny s nízkou sebeúctou a strachem z kritiky. Ty se mohou projevovat červenáním‚ třesem rukou‚ nauzeou a nucením na močení. Pacient je někdy přesvědčen‚ že tyto sekundární projevy úzkosti jsou prvotní. Příznaky mohou progredovat až do panické ataky. • Výskyt stejně často u mužů a žen • Mohou být 1) konkrétní – jídlo, mluvení na veřejnosti; 2) difuzní – všechny sociální situace mimo rodinný kruh. • Často začíná v adolescenci a soustřeďuje se kolem strachu ze zvědavých pohledů jiných lidí (ve skupinách), nejde tedy o dav.

11.1.3 F40.2 Specifické fobie Tyto fobie jsou omezeny na vysoce zvláštní situace‚ jako je blízkost určitých zvířat‚ hřmění‚ výška‚ tma‚ létání‚ uzavřený prostor‚ močení nebo vyprazdňování na veřejných toaletách‚ požívání určitých jídel‚ ošetření u stomatologa nebo pohled na krev nebo poranění. Ačkoliv spouštěcí situace je diskrétní‚ kontakt s ní může vyvolat paniku‚ podobně jako u agorafobie a sociální fobie.

• Vznikají obvykle v dětství nebo rané dospělosti, a když se neléčí, mohou přetrvávat desítky let. • V dnešní době je častá fobie z AIDS.

11.1.4 F40.8 Jiné anxiózně fobické poruchy

11.1.5 F40.9 Anxiózně fobická porucha NS

11.2 F41 Jiné úzkostné poruchy

Poruchy‚ kde je hlavním příznakem manifestní úzkost‚ která není omezena na nějakou zvláštní situaci. Depresivní a obsedantní příznaky a někdy i prvky fobické úzkosti se také mohou objevit‚ ale musí být nepochybně sekundární nebo méně závažné.

11.2.1 F41.0 Panická porucha Základním projevem jsou recidivující ataky těžké úzkosti (panika)‚ které nejsou omezeny na nějakou zvláštní situaci nebo souhru okolností‚ a jsou proto nepředvídatelné. Podobně jako u jiných úzkostných poruch dominují náhlé palpitace‚ bolesti na hrudi‚ pocity dušení‚ závratě a pocit neskutečnosti (depersonalizace nebo derealizace). Často je sekundární strach ze smrti‚ ztráty sebeovládání nebo zešílení. Panickou poruchu bychom neměli považovat za hlavní diagnózu‚ pokud na začátku ataky má pacient depresi‚ protože pak jsou panické ataky pravděpodobně sekundárním projevem deprese. • Navazuje trvalý strach z další ataky.

11.2.2 F41.1 Generalizovaná úzkostná porucha Základní vlastností je generalizovaná a přetrvávající úzkost‚ která není vztažena na žádné zvláštní zevní okolnosti‚ ani se nevyskytuje převážně v závislosti na nich (tj. je „volně těkající”). Hlavní příznaky jsou různé. Většinou jde o pocity nervozity‚ třes‚ svalové napětí‚ pocení‚ světloplachost‚ palpitace‚ závratě a tlak v epigastriu. Často jsou přítomny strach a jiné obavy‚ že pacient sám nebo jeho příbuzní brzy onemocní nebo budou mít nehodu. • Častější je u žen. • Úzkost musí mít pacient po dobu nejméně několika týdnů či měsíců, po většinu dní. • Příznaky zahrnují úzkostné očekávání (obavy z neštěstí, pocit, jako na pokraji sil), motorické napětí (nervózní vrtění a neklid, třes, neschopnost uvolnit se), vegetativní hyperaktivity (točení hlavy, pocení, tachykardie, nevolnost. • U dětí může být v popředí často potřeba opakovaného ujišťování a opakované somatické stesky.

11.2.3 F41.2 Smíšená úzkostná a depresivní porucha Této položky by mělo být použito‚ když jsou přítomny příznaky úzkosti i deprese‚ ale žádný zřetelně nepřevažuje a žádný není vyjádřen natolik‚ aby opravňoval k diagnóze‚ pokud by byl hodnocen samostatně. Jsou-li úzkostné a depresivní příznaky natolik závažné‚ aby opravňovaly samostatné diagnózy‚ měly by být zaznamenány obě a této položky by nemělo být užito. • Když by pacient mohl z praktických důvodů mít jen jednu DG, dává se přednost depresi.

F41.3 Jiné smíšené úzkostné poruchy Příznaky úzkosti smíšené s příznaky jiných nemocí v F42-F48, ale žádný příznak není tak výrazný, aby mohl být určen k samostatné DG.

11.2.4 F41.8 Jiné určené úzkostné poruchy

11.2.5 F41.9 Úzkostná porucha NS

11.3 F42 Obsedantně-kompulzivní porucha Hlavním rysem jsou opakované vtíravé myšlenky a nutkavé činy. Vtíravými myšlenkami jsou nápady‚ představy nebo popudy‚ které znovu a znovu vstupují do mysli pacienta ve stále stejné formě. Pro pacienta jsou téměř vždy obtížné. Snaží se jim často klást odpor‚ ale bez úspěchu. Považuje je za své vlastní‚ ačkoliv jsou mimovolní a často odporné. Nutkavé činy nebo rituály jsou stereotypní a stále opakované. Nemusí být ani příjemné‚ ani vést k realizaci užitečných úkolů. Jejich účelem je zabránit nějaké objektivně nepravděpodobné události‚ často znamenající škodu pro postiženého‚ nebo jím vyvolané‚ o níž se postižený domnívá‚ že by jinak nastala. Jedinec obvykle považuje toto chování za bezúčelné nebo nesmyslné a opakovaně se pokouší mu odolat.

Úzkost je přítomna téměř vždy a zhoršuje se‚ pokud postižený nutkání odolá. • porucha je stejně častá u mužů, jako u žen • počátek obvykle v dětství, nebo rané dospělosti • 14 dnů přítomnost následujících příznaků po většinu dnů

o pacient uznává, že jde o jeho vlastní myšlenky a nutkání o musí tu být alespoň 1 myšlenka nebo čin, kterému se pacient neúspěšně brání o myšlenka nebo provedení činu nesmí být samo o sobě příjemné o myšlenky, představy nebo nutkání se musí nepříjemně opakovat

11.3.1 F42.0 Převážně obsedantní myšlenky nebo ruminace

Mohou mít formu myšlenek‚ nápadů‚ představ nebo popudů k činnosti‚ téměř vždy zneklidňujících pacienta. Někdy jsou nápady nerozhodné‚ nekonečné úvahy o alternativách‚ spojené s neschopností udělat běžná‚ ale nezbytná rozhodnutí v běžném denním životě. Vztah mezi nutkavými myšlenkami a depresí je zvláště úzký. Diagnózy vtíravé a nutkavé poruchy by mělo být užito pouze tehdy‚ když ruminace vznikne nebo přetrvává i bez depresivní epizody.

11.3.2 F42.1 Převážně nutkavé činy (rituály) Většina nutkavých činů se týká čištění (zvláště mytí rukou)‚ opakovaného ujišťování‚ že nenastane potenciálně nebezpečná situace‚ nebo pořádku a úklidu. Základem manifestního chování je zde strach‚ obvykle z nebezpečí‚ které může jedince potkat‚ nebo které může sám vyvolat. Rituál představuje neúčinnou nebo symbolickou snahu toto nebezpečí odvrátit. 11.3.3 F42.2 Smíšené nutkavé myšlenky a činy 11.3.4 F42.8 Jiné obsedantně-nutkavé poruchy 11.3.5 F42.9 Obsedantně-kompulzivní porucha NS

11.3.5.1 Dělení obsesí • obsedantní myšlenka, ruminace  přemítání o bezpečí, násilí, obscénnostech • obsedantní pomalost  druhotná k rituálům, přípravy na odchod do práce • obsedantní pochybnosti  patické nejistoty

11.3.5.2 Dělení kompulzí • kompulzivní kontrolování • kompulzivní opakování  určitý počet vstupů do místnosti, dotýkání se předmětů • kompulzivní čistota  mytí rukou, uklízení • kompulzivní rovnání  do kruhu, rovnání příborů,..

11.4 F43 Reakce na těžký stres a poruchy přizpůsobení Tato kategorie se liší od jiných tím‚ že zahrnuje poruchy‚ které lze identifikovat nejen na základě symptomalogie a průběhu‚ ale též na základě jednoho nebo druhého ze dvou příčinných vlivů‚ a to výjimečně zatěžující životní události‚ vyvolávající akutní reakci na stres nebo významné životní změny‚ vedoucí k trvale nepříznivým okolnostem‚ které vedou k poruše adjustace. Ačkoliv méně závažné psychosociální stresy („životní události”) mohou vyvolat začátek nebo přispět k obrazu širokého okruhu poruch‚ zařazených v této kapitole na jiném místě. Důležitost těchto stavů pro etiologii není vždy jasná. V každém konkrétním případě lze zjistit závislost na individuální‚ často idiosynkratické citlivosti a zranitelnosti. To znamená‚ že životní události nejsou ani nezbytným‚ ani dostatečným faktorem k vysvětlení vzniku onemocnění a jeho typu. Naproti tomu o chorobách‚ zmíněných v této kapitole‚ se domníváme‚ že vznikají vždycky jako přímý důsledek akutního těžkého stresu nebo trvalého traumatu. Stresová událost nebo trvalé nepříznivé okolnosti jsou prvotním a nejdůležitějším příčinným faktorem‚ a toto onemocnění by bez tohoto vlivu nemělo vzniknout. Onemocnění v tomto oddíle tak mohou být považována za maladaptivní odpovědi na těžký nebo trvalý stres‚ kde selhaly mechanismy úspěšného vyrovnání s ním‚ což vede k narušení sociálního fungování nemocného.

Zdroje:

• MKN-10
• Přednášky Dr. Šivicová
• Svoboda, M., Češková, E., Kučerová (2012). Psychopatologie a psychiatrie. Praha: Portál.