Poruchy nálad a emocí u děti

V MKN 10 nalézáme kategorii F 93 Emoční poruchy s nástupem specifickým pro dětství, nicméně, jak Krejčířová, tak Hort zařazují také ,,dospělé´´ afektivní poruchy, jejichž první ataka se často objevuje již v dětství. U dětských pacientů je navíc třeba pomýšlet na to, že děti své emoce neumějí ještě dobře zpracovávat a reflektovat a často své pocity somatizují či přenášejí do chování. Možná také proto nalézáme kategorii F 90 až F 98 v Mezinárodní klasifikací nemocí, která se nazývá Poruchy chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a v dospívání. Ta prošla revizí z devátého vydání MKN na desáté, kdy byla subkategorie Emoční poruchy vyskytující se v dětství a adolescenci rozdělena pro MKN 10 na F92 Emoční poruchy s nástupem specifickým pro dětství a F94 Poruchy sociálních vztahů se vznikem specifickým pro dětství a adolescenci. K tomuto rozdělení došlo proto, že u F92 se jedná o vystupňované, ale pro daný věk typické chování spojené s emočními projevy (např. separační úzkost), a současně, z pozorování vyšlo najevo, že tyto diagnózy nepokračují emočními poruchami do dospělosti. Na druhou stranu u F94 je společným znakem strádání dítěte či výrazné narušení jeho prostředí, které vede k poruchám sociálních vztahů (SZO). Tedy dítě má těžkosti navázat bezpečnou emoční vazbu, pro dospělý věk má tato problematika vážnější důsledky, za připomenutí zde stojí teorie attachementu a práce profesora Matějčka a Langmeiara.

V tomto článku se věnujeme jen poruchám emocí a nálad u dětí, nicméně pro úplnost a také proto, že se tato kategorie dále ve státnicových otázkách nevyskytuje, doplňujeme strukturu celé kategorie F 90:

F90-F98 Poruchy chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a v dospívání

• F90 Hyperkinetické poruchy (Disordines hyperkinetici)
• F91 Poruchy chování (Disordines morum)
• F92 Smíšené poruchy chování a emocí (Disordines morum et emotionum mixti)
• F93 Emoční poruchy s nástupem specifickým pro dětství (Disordo emotionum in infantia oreus)
• F94 Poruchy sociálních funkcí s nástupem v dětství a dospívání (Disordines functionis socialis in infantia et adolescentia orti)
• F95 Tiky (Disordines spasmi involuntarii)
• F98 Jiné poruchy chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a dospívání (Disordines emotionum et disordines morum in infantia sive adolescentia orti alii) (MKN10)

Emoční poruchy s nástupem specifickým pro dětství

F93.0 Separační úzkostná porucha v dětství

Dle MKN lze separační úzkostnou poruchu diagnostikovat‚ jen pokud je strach z odloučení základem úzkosti dítěte a když tato úzkost se prvně objevuje v časném dětství. Je nutno ji odlišit od běžné separační úzkosti tím‚ že její závažnost je statisticky neobvyklá (včetně přetrvávání nad hranici obvyklého věkového období) a že je sdružena se zřetelným narušením sociálního fungování.

Separační úzkost je normální pro batolata a předškolní děti. Pokud děti zažívají nadměrnou úzkost z odloučení od rodičů (musí se zjistit, zda se nejedná o úzkost např. z navštěvování školky). Mezi klasické příznaky patří, že se dítě bojí, že v době nepřítomnosti rodiče, se rodičům něco stane, nebo se pro něj již nevrátí, může mít také strach, že bude uneseno, či zabito. Dítě hodně váhá, než jde spát a usínání mu dělá problém, protože se bojí, že rodiče ztratí, když bude spát, či může mít noční můry, vztahující se k tomuto problému. Pokud dítě očekává odchod rodiče, obvykle může somatizovat (bolí jej bříško, je mu zle atd.), nebo má výrazné emoční projevy (pláče, vzteká se, trpí, je apatické…), také se může sociálně odtáhnout od pečující osoby, protože předpokládá její ztrátu(krejč).

F93.1 Fobická anxiózní porucha v dětství

Dle MKN se vztahuje se na ty dětské strachy‚ které jsou projevem vyznačené specifické vývojové fáze a objevují se (v určité míře) u většiny dětí‚ ale jsou abnormální stupněm. Strachy‚ které se objevují v dětství‚ ale nejsou součástí normálního psychosociálního vývoje (např. agorafobie)‚ by měly být kódovány příslušnou položkou z oddílu F40–F48. Krejčířová spojuje dětské fobie zejména s bohatou fantasií a magickým myšlením dětí. Strach tedy může být ze zlodějů, hmyzu, zvířat a dalších. Upozorňuje, že se tyto fobie vyskytují u dětí normálně a časem mizí, a také nemají vztah k pozdějším fobickým poruchám v dospělosti, avšak u 3-8% dětí fobie přetrvá. Může dosáhnout patologické intenzity, která může omezovat dítě ve vývoji.

F93.2 Sociální anxiózní porucha v dětství

Je normální mezi 6.-12. měsícem věku dítěte. A přítomnost cizích lidí mohou děti nelibě nést až do věku 3 let. Pokud se po tomto věku děti brání kontaktu s dalšími cizími lidmi, anebo mu záměrně brání, jedná se o vyhýbavou poruchu (starý název této poruchy). V rodině jsou tyto děti dobře adaptovány a nemají problémy. U většiny dětí, dojde s postupem času ke zlepšení, někdy ale může nastat až v období puberty. Určité procento těchto dětí může ale na základě této poruchy rozvinout také elektivní mutismus, či sociální fobii ve vyšším věku. Popřípadě může porucha progredovat k vyhýbavé poruše osobnosti (Krejč).

U této poruchy jde také mimo obavu z cizích lidí také o obavu z nepochopení sociální situace‚ nebo o úzkost v nových cizích nebo sociálně ohrožujících situacích. Podle manuálu MKN by se tato položka měla použít pouze v tom případě‚ že tyto strachy vznikají v útlém věku a jsou neobvyklé jak pro svou tíži‚ a pro doprovodné sociální selhání.

F93.3 Porucha sourozenecké rivality

U většiny malých dětí pozorujeme po narození sourozence určitý stupeň emoční poruchy. Dle MKN by jako porucha měla být diagnostikována až tehdy‚ kdy stupeň nebo trvání této poruchy jsou jak statisticky neobvyklé‚ tak sdružené se sociální poruchou. Jedná se o nadměrné soutěžení o pozornost lásku rodičů. Neobvyklost takovému chování dávají zejména dětmi prožívané negativní emoce (otevřené nepřátelství, tělesné ubližování mladšímu sourozenci, nenávist). U této poruchy je časté opoziční vzdorování vůči rodičům, výbuchy vzteku, pocity neštěstí a sociální odtažitost dítěte. Také se tato porucha může projevit mentálním vývojovým regresem do mladšího věku (Raboch).

F 92 Smíšené poruchy chování a emocí

Tato kategorie stojí na pomezí poruch chování a emočních poruch v dětství. Je charakterizována kombinací trvale agresivního‚ disociálního nebo vzdorovitého chování se zřetelně výraznými příznaky deprese‚ úzkosti nebo jiných poruch emocí. Dle MKN musí být splněna jak kritéria pro poruchy chování v dětství (F91)‚ tak pro emoční poruchy v dětství (F93)‚ nebo diagnóza neurózy typu dospělých (F40–F48) nebo poruchy nálad (F30–F39).

F92.0 Depresivní porucha chování

Tato položka vyžaduje kombinaci poruchy chování (F91) s trvale výraznou depresí prokázanou symptomy‚ jako je nadměrný smutek‚ nedostatek zájmu a radosti z běžné činnosti‚ pocity viny a beznaděje. Může být přítomna též porucha spánku a chuti k jídlu.mkn

F98 Jiné poruchy chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a dospívání

Tato jinak heterogenní skupina poruch‚ má společný nástup v dětství‚ ale jinak se v mnohých ohledech liší. Některé z dále jmenovaných poruch jsou dobře definovatelnými syndromy‚ ale jiné jsou spíše souborem příznaků‚ který ještě potřebuje přesnější určení‚ protože jsou často sdružené s psychosociální poruchou a protože nemohou být včleněny do určitých syndromů.

F98.0 Neorganická enuréza

Porucha charakterizovaná mimovolním odchodem moče ve dne či v noci‚ které je nepřiměřené mentálnímu věku postiženého. Nejde o následek nedostatečné kontroly močového měchýře způsobené neurologickou poruchou‚ epileptickým záchvatem nebo nějakou anatomickou abnormalitou močového ústrojí. Enuréza může trvat od narození, nebo se může objevit až po období získané kontroly nad vyprazdňováním močového měchýře. Enuréza může nebo nemusí být spojena s rozsáhlejší poruchou emocí nebo chování.

Dle Adlera je enuréza výrazový prostředek k navázání spojení s matkou. Může se jednat o to, že matka věnuje dítěti méně pozornosti, než by dítě chtělo, proto si dítě pozornost takto nevědomě vynutí. Nebo jeho potřeba pozornosti od matky nyní vzrostla. Adler také upozorňuje na situace, kdy dítě ,,říká´´, že ještě není tak daleko, jak se od něj očekává a stále potřebuje pocit bezpečí od matky, Jednoduše řečeno je ve výrazném duševním napětí, které mu neumožňuje ovládat moč. Komplikací může být to, že dítě díky pomočování získává vztah, který si přeje. Tedy je mu věnováno vyšší množství pozornosti, je v noci kontrolováno, a jak popisuje Adler, může být i rozmazlováno. Vždy je ale nutné přijít na příčinu zvýšené tenze u dítěte.

F98.1 Neorganická enkopréza

Jde o opakovaný volní nebo mimovolní odchod stolice obvykle normální nebo téměř normální konzistence v situacích‚ které jsou v daném kulturním a sociálním prostředí k tomuto účelu nevhodné. Tento stav může znamenat patologické pokračování normální infantilní inkontinence‚ nebo ztrátu kontinence již po získání kontroly nad funkcí střev‚ nebo účelové vyprazdňování na nevhodných místech i přes normální fyziologické ovládání střeva. Může se objevit jako monosymptomatické onemocnění nebo jako součást dalšího onemocnění‚ zvláště emoční poruchy (F93.–) nebo poruchy chování (F91.–).

Většina dětí (97%) ovládá své vylučování ve věku tří let. Enkopréza je častější u chlapců než u dívek. Enkopréza se často vyskytuje s enurézou. Co se příčin týká, popisuje Hort tyto hlavní roviny, buď je nepřirozený nadměrný tlak na dítě ve smyslu dodržování hygieny, nebo je dítě zanedbáváno. Častá je také enkopréza v důsledku zvýšené úzkosti, dítě např. není schopno zajít si na velkou ve školce a poté neovládne vylučování jinde. Opět, obdobně jako u enurézy se o enkopréze uvažuje, jako o vysokém napětí, které dítě neumí samo vyřešit.

F98.2 Poruchy příjmu potravy v kojeneckém a dětském věku

Poruchy příjmu potravy mají různé projevy obvykle specifické pro kojenecký věk a časné dětství. Obyčejně se k nim počítá odmítání stravy nebo nadměrná vybíravost v jídle za předpokladu dostatečné dodávky potravy kompetentní osobou pečující o dítě a za nepřítomnosti organického onemocnění. Může nebo nemusí být přidružena ruminace (potrava se vrací do úst bez nauzey nebo bez gastrointestinálního onemocnění).

F98.3 Pika kojenců a dětí

Trvalé pojídání látek neurčených k jídlu (jako je zemina‚ úlomky laků a barev‚ atd.). Může se objevit jako symptom některé rozsáhlejší duševní choroby (např. autismu)‚ nebo jako relativně samostatné psychopatologické chování a pouze toto má být zde zařazeno. Tento příznak bývá nejčastěji pozorován u mentálně retardovaných dětí a v tom případě by hlavní diagnóza měla být vybrána z F70–F79.

Pokud je pika samostatným problémem bývá často příznakem deprivačního syndromu, tedy výchovného zanedbávání, týrání, nebo také reakcí na zvláště zatěžující situaci, jako je rozvod rodičů. Častěji se vyskytuje u malých dětí, což je vzhledem k možnosti otravy nebezpečné. (lebl klin. Pediatrie)

F98.4 Stereotypní pohybové poruchy

Volní‚ opakované‚ stereotypní‚ nefunkční (a často rytmické) pohyby‚ které nejsou částí nějakého známého psychiatrického nebo neurologického stavu. Když se tyto pohyby objevují jako symptomy nějaké jiné poruchy‚ pak musí být použit příslušný kód této poruchy. Mezi pohyby‚ nemající charakter sebepoškozování patří: pohupování tělem‚ potřásání hlavou‚ vytrhávání a kroucení vlasů‚ manýry prstů a plácání rukou. Stereotypní chování sebepoškozující: opakované údery do hlavy‚ píchání do očí‚ plácání do tváří‚ kousání rtů‚ rukou a jiných částí těla. Všechny stereotypní pohyby se nejčastěji vyskytují u mentálně retardovaných (pokud tomu tak je‚ zaznamenáme oba kódy). Jestliže píchání do očí je u dítěte spojeno s poruchou vidění‚ zaznamenáme oba kódy: píchání do očí pod F98.4 a zrakovou poruchu pod příslušný kód smyslové

F98.5 Koktavost (zadrhávání v řeči)

Řeč‚ která je charakterizovaná častým opakováním nebo prodlužováním slabik a slov‚ případně alternativně častým zaváháním a pauzami‚ které narušují rytmický tok řeči. Klasifikována by měla být jako onemocnění pouze tehdy‚ když výrazně narušuje plynulost řeči.

Koktavost byla prvotně označována jako neuróza řeči. Vzniká nejčastěji v dětském věku. Dnes se již neuvažuje čistě o psychogenních základech, ale že je zde také určitá orgánová a fyziologická predispozice. Nicméně koktavost je přechodná a na vůli nezávislá a je spojována s psychickou tenzí, která se u koktavosti vyskytuje. (lechta)

F98.6 Brebtavost

Značně rychlá řeč s přestávkami‚ ale bez opakováni a váhání. Její tíže vede někdy až k nesrozumitelnosti. Řeč je nerytmická s přeříkáváním‚ s rychlým‚ trhavým proudem slov‚ což obvykle vede k chybnému vyjadřování.

Vyskytuje se především u předškolních dětí, zjednodušeně řečeno mluvidla nestíhají zamýšlený tok řeči. Breptavost kombinuje zejména nepozornost na straně psychické, dysfluenci a dysgramatičnost na straně lingvistické a dechovou dysrytmii na straně fyziologické. Navíc tento typ komunikačního problému, ovlivňuje i další komunikační kanály (čtení, psaní, hudebnost). Breptavost se vyskytuje čtyřikrát častěji u mužů a má vysokou hereditu. Celkově se uvažuje také spíše o orgánovou mozkovou odchylku. (Bytešníková)

Afektivní poruchy v dětství a adolescenci

Současně do F 90-F98 nejsou zařazeny afektivní poruchy (F 30), protože v jejich diagnostice nejsou významné diagnostické rozdíly mezi dětskou a dospělou populací. O diagnostických kritériích a daných poruchách se lze dočíst v článku Afektivní poruchy a poruchy nálady. Přičemž tyto poruchy se vyskytují také u dětí a adolescentů, ale s odchylkami způsobenými vývojovými etapami dítěte. Tyto odchylky budou dále řešeny v textu.

F 31 Bipolární afektivní porucha

Bipolární porucha je typická až pro dospělý věk, nicméně 20% diagnostikovaných s bipolární poruchou mělo svou první ataku v adolescenci. Na časný nástup této poruchy má vliv, pokud pacient během života zažil depresivní epizodu s rychlým nástupem, psychomotorickou retardací a psychotickými projevy. Dále výskyt afektivních poruch u dalších členů rodiny, zejména bipolární poruchy. A anamnestická zkušenost, kdy pacientovi léčba antidepresivy způsobila hypománii. Zejména manická fáze u adolescentů se může projevovat psychotickými symptomy, výrazným střídáním nálad a výraznou změnou chování, což často může vést k diagnostickým úvahám o schizofrenii, spíše než o bipolární poruše.

F 33 Deprese

Deprese se v dětství vyskytuje relativně často, na rozdíl od dospělých se pojí s poruchami chování, agresivitou a somatickými stesky, zůstává anhedonie (nemožnost se radovat), pocity viny, smutná a zoufalá nálada a nízké sebehodnocení. Epidemiologický výskyt deprese u dětí a adolescentů je 1%-8%, přičemž, čím se věk dětí blíží dospělosti, tím je procento výskytu vyšší. Největším nebezpečím je až dvacetinásobná suicidalita oproti dospělé populaci. S tím, že v nižším věku se sebevražda dětí může jevit spíše jako sebezabití. Opětovně na prevalenci deprese v nižším věku má podíl hereditární zátěž a akutní nástup onemocnění. U deprese dětí se až ve 40% případů vyskytují také poruchy myšlení a vnímání, depresivní děti mohou mít halucinace, bludy a paranoidní nastavení vnímání, na rozdíl od dospělých ale tyto poruchy nekorelují se závažností deprese. Kromě těžšího rozlišení od schizofrenie se u dětí velmi špatně odlišuje depresivní epizoda (F 32) periodická depresivní porucha (F 33) a dysthymie (F 34).

U kojenců pozorujeme tzv. anaklitickou depresi dle Spitze, jedná se o depresi z odloučení od hlavní pečující osoby. Pokud je dítě opuštěno, je otřesena jeho základní důvěra, prvotně se objevuje separační šok, kdy dítě křičí, pláče, je zoufalé a agresivní, toto stadium, přechází do stadia apatie, kdy dítě nejeví zájem, projevují se u něj poruchy spánku a příjmu potravy, dítě celkově schází a rezignuje. V pozdějším věku je výrazně narušen vývoj řeči a socializace, u batolete je pozorovatelná ztráta zvídavosti, dysforie a intelektová inhibice.

Nástup deprese v předškolním věku se manifestuje zejména ztrátou zvídavosti, nezájmem o hru s ostatními dětmi, nesoustředěností a poruchami spánku. Typické jsou krátké afektivní výbuchy (křik a pláč). Dítě je motoricky neklidné, jeho spánek je narušen, časté je nechutenství. Dítě se nechce socializovat, působí plaše, může se objevit také mutismus.

U mladších školních dětí je nejtypičtější porucha interpersonální komunikace, časté střídání agrese a apatie. Dítě je emočně velmi labilní (směje se a vzteká současně) a sociálně maladaptivní. Není schopné se soustředit, což vede k podrážděnosti a odporu k učení. Dítě již je schopné reflektovat, že jej nic nebaví a nic netěší.

Starší školáci s depresí mají velmi skleslou náladu a jsou apatičtí, vypadá to, jakoby neuměli mít úspěch, neuměli uchopit příležitost. Častá je performační anxieta, tedy strach, že se ztrapní před učiteli a spolužáky, zejména pokud je na ně upnutá pozornost. Hort popisuje ,,divné´´, nesrozumitelné zlobení bez kontextu či kauzality. Střídání apatie a pasivity s agresivitou a disociální aktivitou. Obvyklé jsou také somatické obtíže a regrese do nižších vývojových úrovní. Myšlenkovými procesy začíná deprese starších školáků více připomínat depresi dospělých, včetně uvažování nad sebevraždou.

U adolescentů je typická velká sociální izolace, ztráta komunikace s ostatními sociální stažení až fobie, velká únava a spavost, neúspěchy ve škole, nuda, zoufalství, změny váhy, velká iritabilita a impulzivita a sebevražedné pokusy, nebo zneužívání návykových látek. Jak bylo popsáno výše, může se deprese v tomto věku manifestovat i pomocí psychotických symptomů. Vzhledem ke zvýšené labilitě a impulzivitě se může deprese manifestovat střídáním apatického období s obdobím, kdy adolescent navazuje nové vztahy, ve kterých se ale nedokáže citově angažovat.(Hort) U adolescentů je jak emoční labilita, tak uzavřenost především před rodiči typická, zachycení patologické deprese je však velmi podstatné, vzhledem k extrémně vysokému riziku suicidality v tomto věku. Rozlišujeme dva základní subtypy deprese: depresi kognitivní, která se manifestuje zejména kognitivní triádou – negativní pohled na sebe, negativní pohled na svou současnou situaci a negativní pohled do budoucna. Adolescent si připadá bezvýznamný, neužitečný, nechtěný, a odmítaný. Druhým typem je endogenní deprese (inhibiční), která se manifestuje zejména útlumem, anhedonií a depresivní náladou. Etiologicky je významná hereditární zátěž a psychosociální vlivy. kr

Kromě úzkostných poruch, které jsou často u depresí komorbidní i u dospělé populace, je uváděno, že až 40% dětí s poruchou učení trpí depresí, pravděpodobně, v důsledku reakce na opakované selhávání. (krejč)