Diagnostika ADHD

ADHD

ADHD je zkratkou anglického pojmu Attention Deficit Hyperactivity Disorder, který v překladu znamená porucha pozornosti a hyperaktivity.

V českém prostředí je podle MKN-10 oficiálním pojmenováním hyperkinetická porucha, avšak pojem ADHD je obecně známý a je často používán i u nás. Obecně lze říct, že tato porucha nemá zcela sjednocené pojmenování. Kromě již zmíněných pojmů ADHD a hyperkinetická porucha se můžeme setkat i se starším pojmem LMD, tedy lehká mozková dysfunkce. Ten lépe poukazuje na to, že jde o funkční změnu v mozku, které je dáno biologicky. Je možné setkat se i s ADD, jakožto hypoaktivní formou ADHD, tedy poruchu pozornosti bez příznaků hyperaktivity.

Jedná se o poruchu, která začíná již v dětství. Její symptomy se v průběhu života mění a vyvíjí. Mnohdy tak dochází k výraznému zmírnění příznaků v dospělosti, není to ale pravidlem. Hlavní příznaky ADHD se děli do 3 základních skupin, kterými jsou: nepozornost, hyperaktivita a impulzivita.

Klinický obraz

Jako neurovývojová porucha tedy začíná ADHD už v poměrně nízkém věku. Projevy jsou nejvýraznější v době začátku školní docházky. Hyperkinetické děti jsou obvykle hlasité, impulzivní, nedávají pozor a bývají popisovány jako neukázněné nebo nevychované. Mají tendenci jednat bezmyšlenkovitě a dostávat se do problémů. Z těchto důvodů se hodí včasná a vhodná psychologická práce s dítětem, která mu může velmi pomoci v jeho začlenění se do společnosti a zvládaní každodenních nároků.

Primární příznaky

Základními znaky poruchy pozornosti a hyperaktivity je, jak už napovídá název, stabilní narušení pozornosti nebo hyperaktivita a impulzivita. Ty se objevují v takové míře, že narušují fungování a vývoj jedince.

Nepozornost se typicky projevuje jako opouštění úkolů, nedostatek vytrvalosti, potíže se zaměřením a udržením pozornosti, dezorganizovanost.

Hyperaktivita se projevuje převážně nadměrnou motorickou aktivitou v nevhodných chvílích, nadměrné vrtění, poklepávání nebo mluvení i v nevhodných chvílích.

Hyperaktivita se projevuje převážně nadměrnou motorickou aktivitou v nevhodných chvílích. Například nadměrným vrtěním, poklepáváním nebo mluvením v momentech, kdy to není přiměřené.

Impulzivita se projevuje jako sklon k unáhlenému jednání bez předchozího promyšlení. Může mít za následek zranění člověka. Může se projevovat také vyrušováním nebo obtěžováním svého okolí, případně prováděním důležitých rozhodnutí bez předchozího promyšlení a bez ohledu na dlouhodobé následky.

Projevy ADHD

Primární příznaky, tedy nepozornost, hyperaktivita a impulzivita, mají v různých prostředích mnohé projevy.  

Nejvíce se ADHD projevuje ve školním prostředí. Zde jsou vysoké nároky nejen na pozornost, ale i na řád a klidné chování. Může tak mít za důsledek horší školní výkony, které ale nesouvisí s intelektem. Hyperkinetické děti bývají často rozptylovány podněty, které nejsou důležité. Také mají problém rozlišit, jaké informace jsou podstatné. Toto, v kombinaci s impulzivitou, mnohdy vede k předčasným a chybným závěrům. Mnohdy se objevují impulzivní odpovědi, kvůli kterým mají tendenci více chybovat. Socializace může být negativně ovlivněná i jejich hyperaktivitou a impulzivitou, které jim znesnadňují zapadnutí do kolektivu.

Diagnostika ADHD

Diagnostika ADHD by měla probíhat na několika rovinách. Důležité je, aby chování dítěte bylo pozorováno v různých prostředích, jako je domov, škola, klinika. Mělo by proto dojít k rozhovoru s rodiči a učiteli. Důležité je také vyšetření kognitivních funkcí.

Nároky na to, do kdy se musí objevit příznaky onemocnění, jsou různé. Diagnostika je možná nejdříve ve 3-4 letech, je ale mnohem častější až s nástupem školní docházky, kdy se výrazně zvyšuje nárok na pozornost a tím jsou příznaky zřetelnější. Obecně se uvádí, že příznaky by se měly objevit do cca sedmi let, nejpozději dvanácti.

Diagnostická kritéria dle MKN-10

V České republice se diagnostika opírá především o MKN-10 (Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize), která ale s pojmem ADHD jako takovým nepracuje. Místo toho využívá kategorii Hyperkinetická porucha. Pod hyperkinetickou poruchu spadá:

• Porucha aktivity a pozornosti
• Hyperkinetická porucha chování
• Jiné hyperkinetické poruchy
• Hyperkinetická porucha nespecifikovaná

Pro to, aby mohla být diagnostikována hyperkinetická porucha, musí se mezi příznaky objevovat výrazná nepozornost, hyperaktivita a neklid. Tyto příznaky se musí projevovat ve všech situacích. Zároveň nesmí být příznakem jiného onemocnění a musí se objevovat po dobu delší než 6 měsíců.

Diagnostická kritéria:

Porucha pozornosti

Pro diagnostiku je nutné, aby dítě splňovalo alespoň 6 z 9 následujících znaků:

• Obtížně koncentruje svou pozornost, dělá chyby z nepozornosti
• Často nedokáže udržet pozornost (při úkolech nebo hře)
• Často neposlouchá, i když se mluví přímo k němu
• Má problém s dokončováním úkolů
• Má tendenci se vyhýbat úkolům, které vyžadují trvalé mentální úsilí
• Má tendenci být nepořádné a dezorganizované
• Často ztrácí věci
• Je roztržité a snadno se rozptýlí
• Je často zapomnětlivé

Hyperaktivita

Pro diagnostiku je nutné, aby dítě splňovalo alespoň 3 z 5 následujících znaků:

• Často se vrtí, poklepává rukama nebo nohama
• Často má problém vydržet na místě
• Často pobíhá kolem, je neklidné v nevhodných situacích
• Často vyrušuje, je hlučné a má potíže zachovávat klid a ticho
• Je v neustálém pohybu, „jako by bylo poháněno motorem“

Impulzivita

Pro diagnostiku je nutné, aby dítě splňovalo alespoň 1 ze 4 následujících znaků:

• Má tendenci být mnohomluvné
• Často odpovídá bez přemýšlení
• Má problém čekat
• Přerušuje ostatní v hovoru nebo činnostech

Diagnostika dle DSM-5

DSM-5 na rozdíl od MKN-10 ADHD jako diagnostickou jednotku uznává. Diagnostika dle DSM v některých ohledech lépe odráží obraz i příčiny nemoci. Proto se někdy přistupuje k těmto kritériím místo diagnostiky dle MKN-10.

Pro diagnostiku jsou i zde důležitá již zmiňovaná behaviorální kritéria, která jsou rozdělena do tří kategorií. Těmi jsou pozornost, hyperaktivita a impulzivita.

Příznaky musí splňovat řadu konkrétních kritérií. Mezi ně patří to, že se musí objevit před sedmým rokem a být trvalé. Musí se projevovat ve všech oblastech života. Důležitá není jen samotná přítomnost příznaků. Velmi důležité je také to, že příznaky musí být pro člověka maladaptivní a zároveň neodpovídají jeho vývojové úrovni.

Podle převažujících příznaků odlišuje DSM-5 5 podtypů AHDH, těmi jsou:

• ADHD typ s převahou poruch pozornosti
• ADHD typ hyperaktivně-impulzivní
• ADHD typ kombinovaný
• ADHD typ nespecifický
• ADHD v částečné remisi

Diagnostická kritéria

Porucha pozornosti

Objevuje se šest nebo více, které trvají po dobu minimálně šesti měsíců

• Často je nepozorný při školních úkolech, nesoustředí se na detaily, dělá chyby z nepozornosti
• Často má problém udržet si pozornost při hře nebo úkolech
• Často se zdá, že neposlouchá
• Často neposlouchá instrukce, není schopný dokončovat úkoly a další činnosti
• Často má problémy s organizací
• Často se vyhýbá úkolům, ke kterým je potřeba dlouhodobé mentální úsilí
• Často ztrácí věci
• Často ho rozptylují různé podněty z vnějšího okolí
• Je často zapomnětlivý

Hyperaktivita a impulzivita

Objevuje se šest nebo více znaků hyperaktivity a impulzivity trvajících minimálně šest měsíců. Tyto znaky zároveň neodpovídají vývojovému stupni

• Často se vrtí na židli, poklepává rukama nebo nohama
• Často v nevhodných situacích vstává ze židle a opouští své místo
• Často běhá nebo šplhá v nevhodných a nepřiměřených situacích
• Často má problém zůstat potichu
• Bývá neustále v pohybu, „poháněn motorem“
• Často nadměrně hovoří
• Často vyhrkne odpověď před dokončením otázky
• Často má potíž čekat, až na něj přijde řada  
• Často přerušuje nebo ruší ostatní

Specifika diagnostiky v různých věkových obdobích

Při diagnostice je důležité brát ohled na okolnosti, které charakterizují a doprovází různá věková období.

Dětský věk: Mladší děti samy nemívají příliš velký náhled na své příznaky. Jádro diagnostiky tvoří rozhovory a dotazníky pro rodiče a učitele, případně doprovodná vyšetření, jako například psychologické vyšetření a EEG.

U dětí mladšího věku (typicky první stupeň základní školy) mohou být kvalitním zdrojem informací učitelé. U dětí staršího školního věku a dospívajících už tomu tak není, protože učitelé se často střídají.

Dospívající: U dospívajících a adolescentů přetrvává skutečnost, že učitele nejsou zcela objektivním zdrojem informací o žákovi. Zároveň se s nástupem puberty mění i vypovídací hodnota informací od rodičů. Ti mohou referovat o školních výkonech, nemusí mít ale objektivní informace ohledně chování ve škole, vztazích s vrstevníky a dalších sociálních schopnostech. Zároveň sami adolescenti své příznaky mnohdy podhodnocují.

Dospělí: Pro předcházející období, tedy dětství a dospívání, je typické, že podnět k vyšetření vychází ze školy, případně rodiny. Dospělí často se svými obtížemi přicházejí sami. Diagnostika probíhá pomocí diagnostického rozhovoru. Také jsou využívání různé specifické dotazníky a škály. I zde je ale vhodné doplnit informace, a to rozhovorem s blízkými, případně alespoň vyplněním dotazníku.

Testové a dotazníkové metody

Diagnostika může kromě kvalitativních metod zahrnovat i psychodiagnostické testové metody. Ty se zaměřují především na posouzení symptomů, poruchy v oblasti pozornosti, celkovou úroveň exekutivních funkcí a intelektu, případně na vyloučení jiných poruch. Pro testové metody bývají typické výkyvy ve výkonech, proto může být užitečné opakované testování.

Škála Connersové

Patří k nejpoužívanějším metodám v rámci diagnostiky ADHD. Slouží k hodnocení somatických projevů dítěte. Tyto projevy jsou rozděleny do osmi kategorií. Kromě typických příznaky, tedy hyperaktivity, impulzivity a nepozornosti, se zaměřuje i na řadu dalších možných doprovodných příznaků. Těmi jsou sklony k agresivnímu jednání, kompulzivní jednání, perfekcionismus, obtíže ve škole, sociální potíže, řečové problémy a další. Dotazník existuje ve dvou formách. Jedna je určena pro rodiče, druhá pro učitele dítěte. Pomáhá odlišovat ADHD od jiných duševních poruch dětského věku.   

Testy pozornosti

Testů pozornosti, kterými lze doplnit vyšetření ADHD, je celá řada. Při výběru testu je důležité brát ohled na věk dítěte a specifikace jednotlivých testů. Testy se mohou zaměřovat na různé vlastnosti pozornosti, jako je koncentrace pozornosti a její stabilita, rozdělování a přenášení pozornosti nebo kolísání pozornosti.

Ke konkrétním testům, které mohou dobře diferenciovat ADHD, případně i ADD nebo SPU (specifické poruchy učení), patří například: test pozornosti d2, číselný čtverec nebo číselný obdélník, test cesty a další.

Test pozornosti d2: Jedná se o poměrně častý a časově nenáročný test. Jeho podstatou je správné a rychlé rozlišení konkrétních znaků mezi jinými, podobnými. Slouží k hodnocení zaměření pozornosti. Kromě rychlosti se hodnotí i pečlivost. Proto se dá využít i k hodnocení impulzivity, která je také typickým ukazatelem ADHD.

Bourdonův test – funguje na podobném principu jako test d2. Zaměřuje se na hodnocení koncentrace pozornosti a vlivu monotónní činnosti na výkon. Také hodnotí pracovní tempo, vliv učení a sklon k chybovosti.

Číselný čtverec: Úkolem dítěte je vyhledat a postupně ukazovat na daná čísla. Tato konstrukce testu slouží k posouzení úrovně příjmu a zpracování informací. Zjišťuje míru koncentrace a distribuce pozornosti. Může objevit i lehké mozkové dysfunkce.

Test cesty: Test je tvořen dvěma částmi, kdy dítě postupně spojuje čísla a čísla a písmena. Tento test dobře hodnotí úroveň přenášení a rozdělování pozornosti..

WISC

Kvůli narušení pozornosti mohou lidé s ADHD vykazovat sekundární kognitivní problémy. Proto je vhodné vyhodnotit míru inteligence, zároveň ale důležité důkladné posouzení. V testu WISC, případně jiných testech, jim mohou vycházet nižší skóry, než jaké odpovídají jejich intelektové úrovni.  

Tyto testy bývají velmi ovlivněné nejen poruchami pozornosti, ale i impulzivitou. V testech různých schopností u nich bývají velké výkyvy. Ve WISC-III se dá setkat s profilem nejnižších skórů, který na ADHD poukazuje. Je tvořen testy, které bývají ADHD nejvíce ovlivněny.

Další dotazníky

Vhodné mohu být i testy, zaměřující se blíže na impulzivitu, například Eysenckův dotazník impulzivity. Také se mohou využít testy, které posuzují sekundární příznaky, vznikající v důsledku onemocnění. Řadily by se sem testy měřící úzkosti nebo deprese, začlenění do kolektivu, testy zaměřené na zvládání stresu a podobně.

Diferenciální diagnostika

Impulzivita, hyperaktivita i nepozornost, které jsou typické pro ADHD, mohou mít i jinou příčinu. Z toho důvodu může být diagnostika náročnější. Právě správná diagnostika je ale velmi důležitá kvůli tomu, aby se mohly potíže správně léčit.

Mezi onemocnění, se kterými může být ADHD zaměňováno, jsou:

• Porucha opozičního vzdoru:  Děti s poruchou opozičního vzdoru mívají stejně jako děti s ADHD horší výsledky ve škole. Ty ale mají z jiného důvodu. Odporují požadavkům okolí, bývají negativističtí, hostilní a vzdorovití. Tyto projevu je nutné odlišit od averze vůči škole a problémům s mentálně náročnými úkoly, které se mohou objevovat u ADHD.
• Specifické poruchy učení: Žáci s SPU mohou být v důsledku frustrace nepozorní nebo bez zájmu o učení, což bývá i projev u ADHD. V případě SPU jsou ale tyto příznaky vázány výlučně na školní prostředí.
• Porucha autistického spektra: Mezi shodné příznaky PAS a ADHD patří nepozornost, sociální dysfunkce a těžko zvládnutelné chování.
• Úzkostné poruchy:  U úzkostných poruch se může také projevovat porucha pozornosti. V případě úzkostí je ale zaměřená k obavám a ruminacím, což se u ADHD neobjevuje.
• Depresivní poruchy: U depresivních poruch se mohou stejně jako u ADHD objevovat poruchy pozornosti a soustředění. Odlišují se v tom, že u depresí jsou tyto poruchy omezeny trváním depresivní epizody, zatímco u ADHD jsou stabilní.

Mezi další poruchy, které mohou být s hyperkinetickou poruchou zaměňovány, jsou poruchy attachmentu, další neurovývojové poruchy, intermitentní explozivní porucha, bipolární porucha, neurokognitivní poruchy a řada dalších.

Komorbidní poruchy

ADHD je velmi komplexní onemocnění a mnohdy ho doprovází i jiné, přidružené obtíže. Mezi tyto komorbidní poruchy se mohou řadit například poruchy řeči, specifické poruchy učení, poruchy nálad nebo se mohou objevovat i nějaké autistické symptomy.

Další řada poruch může vznikat sekundárně, jako jeden z důsledků hyperkinetické poruchy. Mezi tato sekundární onemocnění mohou patřit poruchy chování, porucha opozičního vzdoru, úzkostné poruchy, afektivní poruchy, tikové poruchy a řada dalších.

Zdroje

Klíčová slova

ADHD, hyperkinetická porucha, diagnostika