Specifika klinicko-psychologického vyšetření dětí

Psychologická diagnostika je oblast psychologie, jejímž cílem je posouzení vyšetřovaného podle různých charakteristik, zjištění psychických vlastností, posouzení jeho osobnosti a celkového stavu.

Do klinického vyšetření dětí zasahují vývojové zákonitosti, na rozdíl od vyšetření dospělého člověka volíme jiný přístup k vyšetření dítěte. Stejně tak volíme jiné metody, které často odpovídají vývojové problematice.

Dětský klinický psycholog

Klinicko- psychologické vyšetření dítěte by měl provádět dětský klinický psycholog. Vzhledem k tomu, že dnes je dětských klinických psychologů  okolo devadesáti, jsou velmi nedostatkovým zbožím. Důvodem proč je dětských klinických psychologů tak málo je vysoká náročnost podmínek, které adept na tuto kvalifikaci musí splnit. A také určitá ekonomická náročnost s tím spojená. Dětský klinický psycholog může být jen člověk, který vystuduje jednooborovou magisterskou psychologii, která navazuje na jednooborovou bakalářskou psychologii. Dále splní roční kurz psychologa ve zdravotnictví, kterým se kvalifikuje k tomu, že může nastoupit do pětileté atestace, na jejímž konci bude klinickým psychologem, dále musí splnit atestaci z psychoterapie, kterou lze vykonávat ve stejném čase. Pokud složí atestační zkoušky a stane se klinickým psychologem, může se přihlásit do další, nadstavbové atestace, kterou již je dětská klinická psychologie. Tato atestace je dvouletá. Tedy při nejkratším možném čase trvá dvanáct let vzdělávání, než se jednotlivec může stát dětským klinickým psychologem, často se ale atestace protahují, popřípadě je nelze zvládnou z různých pracovních či osobních důvodů v nejrychlejším čase, délka atestace se tak může protáhnout i o pět, sedm let. Z tohoto důvodu se v praxi setkáváme s tím, že toto specifické vyšetření dělá klinický psycholog, či psycholog ve zdravotnictví v atestaci, pod dohledem klinického psychologa v rámci zdravotního zařízení.

Přístup k dítěti

Základním specifikem je odlišný přístup klinického psychologa k vyšetřované osobě. K vyšetření dítěte je třeba psychologa, který má praxi v práci s dětmi, a umí s nimi rychle navázat bezpečný kontakt. Kontakt hraje ve vyšetření zásadní roli, jelikož motivuje dítě, bez navázání dobrého kontaktu je další práce s dítětem velmi složitá až nemožná. Proto dítěti poskytuje psycholog dostatek času, zvlášť pokud dítě není na vyšetření s pečující osobou, která by pocit bezpečí zajišťovala. Zvláště u malých dětí jsou proto rodiče někdy na začátku vyšetření přítomni.

Psycholog sám přispívá k navození kontaktu tím, že uzpůsobuje řeč dítěti, je velmi vlídný, a vtahuje dítě do her, u menších dětí celé vyšetření vypadá v podstatě jako hra, je třeba respektovat, co chce dítě, a současně jeho hry kombinovat s vyšetřovacími technikami. Častou technikou je např. kresba. Psycholog dává pozor, aby dítě nepřetěžoval z důvodu vyčerpání pozornosti. Pozornosti se také přizpůsobuje délka vyšetření, proto na v podstatě jedno vyšetření bývají rodiče zváni opakovaně (tzv. fragmentace vyšetření), což u dospělých jedinců nebývá.

Dalším s čím dětský klinický psycholog počítá je celý rodinný systém dítěte, často tedy nedochází jen ke klinicko-psychologickému vyšetření dítěte samotného, ale je možné také provést diagnostiku rodiny. Rodiče jsou velmi důležitým zdrojem informací o dítěti, svým chováním dítě ovlivňují, vědomě i nevědomě. Specifickým problémem je velmi lehká ovlivnitelnost dítěte, čehož se někteří rodiče snaží využít, klasicky u rozvodových sporů, a dítětem manipulují. To je velmi zrádné, pro psychologa relativně dobře odhalitelné a hlavně takovéto navádění v důsledku nejvíce ublíží dítěti samotnému.

Zvláště u malých dětí si musí dávat na jednoduchou ovlivnitelnost dítěte také psycholog sám, je třeba si uvědomit, že dítě odpovídá tak, jak je odměňováno chováním druhého, proto je klinický psycholog velmi neutrální a v chování konstantní.

Specifikem malých dětí jsou také konfabulace, malé děti žijí ve světě plném fantasie a svými fantasijními příběhy často doplňují prázdná místa, případně prezentují své sny či přání. Takovéto chování psycholog bere jako součást vývojového období.

Specifické oblasti klinicko-psychologického vyšetření dítěte

V psychologické diagnostice jsou oblasti, které jsou specificky dětské a stejně tak oblasti, které jsou specifické pro dospělou populaci. Například vývoj osobnosti se považuje za plnohodnotně dokončený až v dospělém věku, proto není běžné dávat dětem určitě psychiatrické diagnózy. Na druhou stranu v období dětského vývoje jsou časové úseky, které jsou specifické pro vývoj určitých psychologických oblastí, typicky například řeč. Také normy, tedy to, co psycholog považuje za normální, bývají u dětí širší, psycholog počítá s tím, že ne každé dítě se vyvíjí stejně rychle, a bere v potaz osobnost dítěte, možné genetické predispozice a také vliv prostředí.

Velký rozdíl oproti dospělým, je také v projevech daného problému, děti mají silnou vazbu mezi psychikou a somatickou stránkou, vzhledem k tomu, že ještě natolik neumí odlišovat a popisovat emoce, se problém projevuje spíše skrze pobolívání bříška, únavnost, pomočování, noční běsy a další. Také se často projevují v chování, kdy tzv. zlobí, nebo mají jiné výchovné obtíže. Jiné děti zase mohou působit zakřiknutě a bojácně.

Klinicko-psychologické vyšetření lze provádět již od novorozeneckého věku. Na základě posuzovacích škál je zjišťováno, zda projevy dítěte odpovídají normě, či dávají předzvěst patologii. Velkým zdrojem informací je také pozorování. Již u miminek lze usuzovat a vyšetřovat problémy senzorické (narušení zraku či sluchu), podezření na dětskou mozkovou obrnu a další, v takovýchto případech mívá psycholog dítě pod dohledem díky pravidelným kontrolám, kde se s rostoucím věkem dítěte specifikuje daná porucha, čím dříve je patologie zjištěna, tím dříve lze zahájit terapii a ulevit rodičům.

Pro předškolní děti se již využívá více vyšetřovacích metod, také problematika se rozšiřuje, typické jsou problémy s řečí, zjištění mentální poruchy, poruchy emocí a jiné poruchy neurotického charakteru. Častá je také enuréza, či enkopréza, tikové poruchy, hyperaktivity, poruchy vzdoru, či různé spánkové poruchy.

Školní věk s sebou přináší možnost vyšetření školní zralosti, ale také dovedností typických pro školní prostředí, časté jsou tedy specifické poruchy učení, poruchy chování, ale také počátky sociální fóbie.

Pro starší děti se témata ještě více rozšiřují, přibírají do svých životů více důležitých vztahů a škála problému se ve velkém rozevírá, adolescentní věk je také velkým milníkem ve vztazích s rodinou. Z čehož mohou pramenit poruchy nálad, úzkostné problémy, poruchy příjmu potravy, tento věk je také kritický pro psychotické poruchy. Objevují se v čím dále mladším věku pokusy o sebepoškozování a sebevraždu. S počátkem sexuálního chování, lze také zaznamenat poruchy v této sféře. Současně je u starších dětí někdy možné již s velkou jistotou diagnostikovat poruchu osobnosti.

Skrze klinickou diagnostiku se ale také vyšetřují poruchy, které nejsou výsledkem genetické výbavy či vztahových problémů dítěte. Ale jedná se problematické prostředí, které má na dítě velmi zásadně negativní dopad. Jedná se o syndrom CAN, sexuální zneužívání a trestné činy působené na dítěti.

Vedení psychologického vyšetření

Níže popsaný postup je jen orientační, vzhledem k různorodosti problematiky, se psycholog každým klientem zabývá individuálním způsobem, výsledkem vyšetření má být splnění zakázky. Zakázka je nějaký cíl, který dané vyšetření má, často je zadáno lékařem. Někdy je možné se setkat s tím, že psychologové využívají metody, se kterými umí dobře pracovat, i když pro dané dítě nemusí být zcela adekvátní, tomuto postupu je ale doporučeno se vyhnout a využívat metody, které jsou cílené.

První fází je příprava na samostatné vyšetření. Toto umožňuje podrobná znalost dokumentace klienta. Při prvokontaktu dochází také často k tzv. mapování, je třeba mimo jiné zjistit na jakých vyšetřeních dítě bylo, jaká je anamnéza a jaké je sociální zázemí dítěte. U specifických problematik by před nebo současně před klinicko-psychologickým vyšetřením měli proběhnout vyšetření somatická (např. u poruch řeči vyšetřit sluch dítěte). Další fázi je již zmíněné navázání kontaktu, o jeho důležitosti je již pojednáno výše.

Vyšetření vždy obsahuje rozhovor, dle věku dítěte se spojuje s hrou. Řazení technik se přizpůsobuje věku dítěte, malým dětem jsou projektivní techniky příjemné již ze začátku, zatímco adolescentům mohou připadat stresující a je lépe počkat, až bude prohlouben kontakt s psychologem.

Ukončování vyšetření by mělo mít pozitivního ducha jak pro dítě, tak pro rodiče. Proto se začíná s pozitivními zjištěními. Poskytované informace by měly mít uklidňující charakter, tedy pokud jsou nalezena negativní zjištění, měly by být sdělovány s určitou rezervou, současně s realistickým očekáváním, které daná skutečnost na rodiče má. Rodiče se nikdy neobviňují, je spíše zdůrazňována jejich role do budoucna. Je třeba postupovat mimořádně empaticky a myslet na to, že rodiče mohou potřebovat podporu také. Výstupem vyšetření je zpráva z vyšetření, kde by měly být jednoduše a bez odborného jazyka dány výsledky vyšetření v praktické rovině. Tedy není potřeba, aby ve zprávě bylo zaznamenáno, jakých dosahovalo dítě skórů v testech, ale spíše jak k dítěti prakticky a konktrétně přistupovat a jaké jsou praktické dopady daných zjištění. Nesdělujeme psychiatrickou diagnózu, toto by mělo být řešeno v součinnosti s lékařem, který diagnózu i na základě svých zjištění sdělí.

Techniky psychologické diagnostiky v dětském věku

Rozhovor

Rozhovor je základní technika diagnostického vyšetřování. Vedení rozhovoru je třeba se učit. Rozhovor má významnou neverbální složku, která jej podtrhuje. V úvodním rozhovoru je dobré mluvit s celým rodinným systémem, nebo alespoň s dítětem a jedním rodičem, než je přistoupeno k samotnému vyšetření. Při vedení rozhovoru existuje mnoho technik, které lze použít k prohloubení komunikace. Mladším dětem se tyká, ale u starších je třeba se dovolit k tykání. Děti jsou psychologem oslovovány křestním jménem. Při rozhovoru se staršími dětmi psycholog i za přítomnosti rodiče dává najevo, že jejich názor je pro něj stejně důležitý, pokud to jde, vybízí spíše dítě, aby popisovalo situaci, a rodiče brzdí, pokud má snahu brát si za dítě slovo.

Při rozhovoru se klinický psycholog soustředí zejména na oblast analýzy obtíží a příznaků, kvůli kterému dítě přišlo, tato analýza je velmi podrobná, zaměřuje se nejen na objektivní stavy, ale také na subjektivní prožívání situace. Dalším velkým okruhem bývají rodinné vztahy, opět je snaha zjišťovat zvláště za pomocí behaviorálních otázek, jak život v rodině vypadá, ale také jaké jsou zde vztahy. Často se také řeší školní prostředí, jaká je pozice dítěte mezi spolužáky, jaký je kontakt s učiteli.  A neméně důležité je ptát se jestli se v nedávné době nestaly nějaké zásadní životní události. Také se rozhovorem psycholog může dobře podívat na sny a vize do budoucna.

Rozhovor je veden také s rodinou. Objektivitě se lze více přiblížit skrze názory všech členů rodiny. Cílem rozhovoru s rodinou je zjistit, jak vypadá život rodiny, jak vypadají interakce rodiny, první se spíše psycholog zabývá analýzou prostoru rodiny a rodinným životem, než se vrhne do analýzy obtíží a symptomů, dále se řeší vztah mezi rodiči, také sourozenecké vztahy, a nakonec také mezigenerační vztahy. Tento postup se doporučuje, kvůli tomu, že zezačátku se lidé lépe rozmlouvají o konkrétních situacích, které pro ně nejsou emočně nebezpečné, později se přistupuje k čím dál více emočně zbarveným tématům. Na všech úrovních může být zaznamenán přidružený problém, nebo, možná i častěji příčina obtíží. Klasickým příkladem je Stierlingův pojem delegace, kdy si jeden nebo oba rodiče mohou skrze dítě naplňovat své sny.

Pozorování rodinné interakce

U rodiny s malými dětmi je velmi informativní pozorování v jejich přirozeném prostředí, tedy v jejich domácnosti. Interakce u večeře, či ukládání ke spánku je velmi nabitá na informace. Pozorovatel svou přítomností samozřejmě zkresluje chování, zejména rodičů, dítě se ve svém prostředí chová stále stejně, popřípadě examinátor pozná, kdy rodiče ,,hrají divadlo,,. Tyto návštěvy v domácnosti ale mohou vzbudit nepřátelskou atmosféru, proto je nutné, pokud chceme, aby pozorování doma k něčemu vedlo, dobře vysvětlit rodině, že se je psycholog nesnaží nachytat, ale může tak vypozorovat konkrétní situace, které pak může pomoct rodině přenastavit do funkčnější podoby.

Kvůli kontroverzi je ale mnohem běžnější, že se navozují pro pozorování na informace bohaté situace přímo ve vyšetřovně psychologa. Záleží na věku dětí, může se jednat o nějaký teoretický úkol, který má rodina spolu naplánovat, u menších dětí je vhodné vnést nějaký společný fyzický úkol, který spolu mají dovézt ke zdárnému konci. Při těchto vyšetřeních psycholog pozoruje interakci a dynamiku rodiny, kdo udává tempo, na koho se berou či neberou v řešení úlohy ohledy, zda je člen, kterému se musí všichni přizpůsobit, jak vypadá odporování atd. Výborně se k tomuto využívají různé projektivní techniky.

Psychologické testy

K práci s dětmi klinický psycholog může využívat velké množství nástrojů, od novorozeneckých a vývojových škál, přes IQ testy až po testy specifických schopností a dovedností, testy školního prostředí atd. Velmi časté je užití projektivní a semiprojektivních testů. Tyto metody jsou mnohem podrobněji rozebrány v dalších kapitolách zejména psychologické diagnostiky, zde je prezentováno pouze shrnutí.

1. Ranný věk :
   1. Škály chování novorozence:
      1.         Brazeltonova škála chování novorozence
      2.         Neurobehaviorální hodnocení dle Gardnerové, Karmela a spol.
      3.         Kornerové neurobehaviorální hodnocení nedonošeného dítěte
   2. Škály a vývojové testy do věku tří let
      1.         Gesselova škála
      2.         Buhlerové- Hetzerové Kleinkindertest
      3.         Škály N. Bayleyové
      4.         Mnichovská vývojová diagnostika
2. Inteligenční testy:
   1.            Předškolní věk:
      1.        Stanford – Binet – dnes zejména SB-III (forma L-M)
      2.         Škála McCarthyové
      3.         Kaufmanův ABC
      4.         Wechslerův inteligenční test pro předškolní děti
   2. Školní věk:
      1.        Wechslerovy inteligenční testy pro děti školního věku
         1.   Pražský dětský Wechsler
         2.   Dnes užívaná třetí revize WISC III
      2.         Ravenovy progresivní matice
      3.         Snijders – Oomenův neverbální inteligenční test (SON)
      4.         Koschovy kostky (také neverb.)
      5.       Test struktury inteligence –TSI (od 13 let)
      6.         Stavělova orientační zkouška (od 4.třídy)
      7.         Test intelektového potenciálu –TIP (od 12 let)
3. Diagnostika dílčích schopností, znalostí a dovedností:
   1.            Percepce:
      1.         Eldfeldtův reverzní test
      2.         Modifikovaný reverzní test pro předškolní děti –MRT
      3.         Rekogniční test reverzní tendence
      4.         Zkouška sluchové diferenciace -WM
      5.         Zkouška sluchové analýzy a syntézy – SAS-M
      6.         Test sluchové analýzy pro předškolní děti
   2. Motorika:
      1.         Oseretzkého test motorických dovedností
      2.         Orientační test dynamické praxe –OTDP
      3.         Zkouška laterality Matějčka a Žlaba
   3. Pozornost:
      1.         Číselný čtverec
      2.         Číselný obdelník
      3.         Test cesty
      4.         Test pozornosti D2
   4. Paměť:
      1.         Rey- Osterriethova komplexní figura
      2.         Bentonův vizuální retnční test
      3.         Paměťový test verbálního učení
      4.         Test zrakově-sluchového učení
      5.         Paměťový test LGT-3
      6.         Škála aktuální paměti –ŠAP
   5. Řeč:
      1.         Obrázkově- slovníková zkouška
      2.         Heidelberský test řečového vývoje –HSET
      3.         Zkouška mluvnických dovedností
      4.         Test doplňování vět
      5.         Test duševního obzoru a informovanosti – DOI
      6.         Test znalostí předškolíchdětí
4. Školní znalosti a dovednosti
   1.         Zkouška čtení Matějčka
   2.         G – tes porozumění čteného textu
   3.         Čtecí diskriminační test
   4.         V-test – metoda verifikace vět
   5.         Diakgnostický diktát
   6.         Číselný trojúhelník
   7.         Kalkulia II
   8.         Kalkulia III
   9.         Barevná kalkulie
5. Neprojektivní kresebné techniky
   1.         Kresba jako vývojový nástroj
   2.         Test kresby lidské postavy
   3.         Draw a person: A quantitative scoring systém – DAP
   4.         Test hvězd a vln
   5.         Test obreslování
   6.         Bender – Gestalt test
6. Projektivní techniky:
   1.       Dětský Rorschach
   2.         CAT
   3.         Symmondsův Picture –Story Test pro adolescenty
   4.         CATO
   5.         Test ruky
   6.         Test pohádek
   7.         Asociační test (verb.)
   8.         Doplňování příběhů
   9.         Technika zvířat
   10.         Tři přání
   11.         Michalův Projektivní interview
   12.         Test barev
   13.         Test barevného diferenciálu
   14.         Scénotest
   15.         Testy světa
   16.         Krasba lidské postavy
   17.         Test stromu
   18.         Kresba rodiny
   19.         Kresba začarované rodiny
       

Reference

Další doporučená literatura

Cognet, G. (2013). Dětská kresba jako diagnostický nástroj. Portál.

Langmeier, J., & Matějček, Z. (2011). Psychická deprivace v dětství. Karolinum.

Mertin, V., & Krejčová, L. (2013). Problémy s chováním ve škole - jak na ně: individuální výchovný plán. Wolters Kluwer Česká republika.

Odkazy na související články

Dětská klinická psychologie

Klíčová slova

vyšetření dítěte, dětská klinická psychologie, přístup k dítěti